魏晓冬

讲解医师：魏晓冬  （主治医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
心衰指数往往指的是脑钠肽，也称之为B型利钠肽，除此之外，还有NT-proBNP，这些指标都可以用于衡量目前患者心衰的严重程度。其中，BNP的正常范围应当小于100pg/mL，NT-proBNP的正常范围跟年龄有着很大的相关性，比如50岁以下的成年人，NT-proBNP浓度大于450pg/mL是有意义的，50岁以上大于900pg/mL是有意义的。如果患者目前大于75岁，NT-proBNP大于1800pg/mL相对是异常的。

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急性心衰发作相对而言，治疗的难度还是比较大的，患者的病情往往是非常危急的，当患者出现急性心衰时，建议可以保持端坐位，双腿下垂，开通静脉通道，同时应当给予心电图、血压、脉搏、血氧饱和度的监测。根据患者的实际情况，可以给予利尿、扩血管等对症支持治疗。利尿剂可以选择应用呋塞米，扩血管药常用的有硝普钠。如果患者伴有心率较快，尤其是房颤的患者，可以结合静推西地兰，也就是洋地黄类的药物。至于应用以上药物治疗，患者仍有呼吸困难、喘憋，还可以给予静推氨茶碱平喘，根据患者缓解的程度以及目前血压的情况，可以调整硝普钠泵入的速度，对于效果不敏感的患者，也可以建议把硝普钠换成新活素。在治疗的过程中要注意吸氧治疗，如果患者伴随有呼吸衰竭，必要时还有可能需要考虑联合应用呼吸机进行纠正。

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如果想要明确患者是不是心衰，首先要结合患者的实际临床症状，比如患者有没有活动后的呼吸困难、气短、喘憋，是否伴有水肿等疑似心衰的体征，可以进一步检查心衰的标志物BNP，BNP的浓度越高，患者存在心衰的风险性就会越高，预后也会越来越不好。除了可以结合心衰标志物之外，还可以结合心脏彩超，左室射血分数的正常范围是50%-80%。但是确实也有一些患者虽然存在心衰，但是左室射血分数却在标准范围以内，这种情况考虑是射血分数保留的心衰，就要看BNP、NT-proBNP的数值进一步进行评估。

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对于存在慢性心力衰竭的患者，主要是采用生活方式管理以及药物的治疗。生活方式上的管理，建议患者平日注意低盐、低脂的饮食，保持心情愉悦，控制好体重，定期监测体重变化。平日注意多休息，尤其在不舒服症状频繁发生的时候，一定要注意卧床休息，减少体力活动。查明导致心衰发生的诱因，老年患者最为常见的诱因就是呼吸道感染，如果是由于呼吸道感染所导致的，还要结合抗炎治疗。在临床上如果患者对青霉素或者头孢类的抗生素不过敏，建议选用这类抗生素进行消炎治疗，这些药物对其他心血管用药没有太大影响，相对是比较安全的。除此之外，还要给予患者利尿治疗，利尿治疗是治疗心衰的基石治疗方法，比如可以建议患者口服呋塞米片或者静推呋塞米，对于呋塞米不敏感的患者还可以静推托拉塞米。如果患者存在比较严重的低钠血症，也可以结合口服托伐普坦。另外，还可以应用RAAS抑制剂，比如血管紧张素转化酶抑制剂，这类药物不但可以预防左室重构，还可以改善心肌缺血。同时，还可以应用醛固酮受体拮抗剂，这类药物可以预防心脏血管重构，也是心衰的二级预防用药。

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心力衰竭二级是指患者可以从事正常的体力活动，但是会受到轻度的限制，如果患者休息的时候，是没有任何不舒服情况发生的，比如休息时或者静息状态的时候，不会出现胸闷、气短、喘憋等问题。心衰二级并不属于非常严重的心衰，不是重度心衰，如果能够得到及时有效的治疗，按时口服相关的二级预防药物，存活时间会得到大大的提升。4年的存活率大概是在50%左右，也就是患者活4年的概率大概是50%。如果能够结合生活方式上的干预改善，会进一步延长患者的存活时间。至于心衰二级的病人能够活多久，很难一概而论的去回答，因为具体问题要具体分析，患者本身病情存在个体差异。

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心衰的治疗，主要是结合患者目前实际的临床症状，选择相关的治疗用药。还要联合应用具有二级预防作用的药物，比如在心衰症状发作的时候，建议患者可以静推呋塞米或者托拉塞米，同时可以静脉泵入硝普钠或者新活素。如果心衰的患者伴有顽固性低钠血症，也可以选择口服托伐普坦等药物。除此之外，建议心衰的患者还要联合口服培哚普利、美托洛尔、螺内酯等药物。如果服用以上药物，仍有心衰症状发作，建议患者可以把普利类或者沙坦类的药物换成沙库巴曲缬沙坦，这类药物对改善心衰的症状疗效更佳。

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即使患者左室射血分数为67%，这种情况也不排除患者存在心力衰竭。左室分射血分数大于等于50%的心衰，称之为射血分数保留的心衰，患者往往存在左室肥厚，或者左房增大等充盈压升高、舒张功能受损的表现，既往称这种情况为舒张性心衰。对于射血分数保留的心衰，在治疗上有别于射血分数下降的心衰。导致射血分数保留的心衰，最常见的原因就是高血压性心脏病以及冠心病。治疗上禁用正性肌力药物，建议患者可以口服β受体阻断剂，代表性药物为美托洛尔、比索洛尔等，最好可以将基础心率控制在50-60次/分，患者的获益是最大的。

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目前来讲，在实际临床当中常用的衡量患者目前是否存在心衰的指标，主要有LVEF，其代表左室射血分数，正常范围是50%-80%。还有一种数值叫做NT-proBNP，这是衡量患者心衰严重程度的一个指标，同时这个指标也可以预测患者心衰预后怎么样。现在评估患者目前是否存在心衰的时候，如果是用NT-proBNP，这个指标的数值还受年龄因素的影响，比如小于50岁的患者，那么正常值应当是小于450ng/L，患者目前在50-75岁，那么正常值应当小于900ng/L。如果患者大于75岁，那么正常值应当小于1800ng/L。

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心衰晚期的病人能活多久，有的时候很难一概而论。这与患者是否按时口服药物，有没有结合生活方式干预改善以及家属有没有进行细心的照料，在病情发作时有没有得到及时有效的治疗息息相关。但是一般来讲，如果已经心衰晚期，患者大致的存活时间是半年到一年左右。但并不是所有的人都在此存活范围以内，也有一些人有可能控制良好，或者按时服用药物，家属照顾得当，每次不舒服症状发作都可能得到比较及时有效的治疗，也有可能活的时间更长一些。而有一些有可能虽然有心衰，但也从来不系统吃药，也没有家属进行照顾，病情严重时也没有去医院进行治疗，随时都有可能出现生命危险。

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左心衰是以肺循环淤血以及心排血量降低为主要的临床表现，患者可以表现为劳力性呼吸困难，这是左心衰竭患者最早出现的症状，也就是患者在活动后可以出现呼吸困难、气短、喘憋的症状。随着病情的不断加重，可以进展为端坐呼吸，患者可伴有夜间阵发性的呼吸困难，有些患者可以发展成为急性肺水肿。除此之外，患者还可以表现为咳嗽、咳痰、咯血等异常表现。有些患者还可以出现头晕、心慌、乏力、疲倦，严重的患者还能出现少尿肾功能损害甚至肾衰竭等严重问题。当听诊肺部时可闻及湿啰音，一般可以存在心脏扩大以及相对性的二尖瓣关闭不全的反流性杂音。