魏晓冬

讲解医师：魏晓冬  （主治医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
如果患者目前心衰，根据美国纽约心脏病学会的心功能分级方法为四级，目前这种情况属于重度的心衰，患者即使不做任何的体力活动，只要在休息的状态下，都有可能会出现呼吸困难、气短、喘憋。对于这样的患者很难达到完全的恢复，如果能够得到及时有效的治疗，相对可以得到一定程度上的缓解，比如目前患者在静息状态下也会出现心衰症状，经过药物治疗后，很有可能患者的轻度体力活动是不受到影响的，或者只有患者在重体力劳动的时候会有一定的影响，尤其像酒精性心肌病或者围生期心肌病的患者，如果心衰四级，往往预后都是比较好的，但是达不到100%的痊愈。

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当患者心衰症状不稳定的时候，也就是症状比较严重的时候，建议患者要绝对卧床休息，最好可以保持端坐位或者半卧位，保持双腿下垂，这种体位是最有助于缓解呼吸困难、气短、喘憋的。如果患者要排便、排尿，最好都要在床上进行。如果患者下地排尿、排便，随时会使心衰的症状有所加重。如果患者目前存在便秘或者功能性消化不良，可以适当的吃促进胃肠动力的药，也可以结合改善便秘的药，比如建议患者可以口服番泻叶或者服用六味安消，建议患者在心衰的时候，要严格限制水的摄入量，要做到低盐、低脂饮食，吃相对容易消化的食物，同时在护理的时候要注意监测患者的心率、血压、血氧饱和度情况。

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年轻的患者如果出现心力衰竭，可以表现为乏力，运动后出现呼吸困难、气短、喘憋的症状。同时有一些患者也有可能会伴有下肢水肿，甚至全身浮肿。除此之外，有一些患者还有可能会伴随各种类型的心力衰竭，对于年轻患者出现心衰症状，可能是由于心肌炎或者心肌病、先天性心脏病所导致的。所以，不同病因所引发的心衰，症状也有可能存在一定的差异。年轻患者如果是由于急性心肌梗死所引发的心衰，有可能还会出现胸闷、胸痛等情况。当心衰症状加重的时候，患者可出现阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等异常表现。

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心力衰竭的患者出现下肢浮肿，甚至是全身浮肿，相对而言是比较常见的一种临床症状。对于水肿的患者，最为重要的改善方式就是进行利尿及扩血管治疗。利尿剂一般选择比较强效的呋塞米，首次推注剂量为20-40mg，要根据患者实际的离子情况，以及目前的尿量决定是否需要增减利尿剂的使用剂量。对于单纯使用呋塞米不敏感的患者，还可以换用其他类型的利尿剂，建议患者在利尿的同时，还要注意进一步检查肝脏功能，明确目前的浮肿是否跟低白蛋白血症有关。如果患者还伴有一定程度的低白蛋白血症，还要注意补充白蛋白。除此之外，建议患者还可以适当的应用硝普钠或者新活素之类的药物，改善心衰的症状以及浮肿的情况。

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心衰三级也叫做心功能三级，这种情况相对而言是比较严重的，是指患者即使轻微的活动或者运动，也会出现胸闷、气短、喘憋、呼吸困难等不舒服的症状。除此之外，患者很有可能伴有下肢水肿，甚至可能发生全身浮肿，严重的患者可能还会出现夜间阵发性呼吸困难。相对而言，这类人群抵抗力都比较低，既往有可能还得过心肌梗死，病情都是比较严重的，一定要给予积极的预防治疗，预防感染，口服延缓疾病进展的药物，才有助于更好的改善患者的预后，防止恶性事件的发生。心衰三级的患者往往预后不是很好，还要注意定期监测相关的指标。

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导致急性心衰发病的原因最为常见，也是最为主要的原因是呼吸道感染。除了呼吸道感染之外，其他的原因还有严重的心律失常、心脏负荷加大、药物使用不当、剧烈运动、情绪过于激动、肺栓塞、乳头肌功能不全、贫血、急性心肌梗死等。严重的心律失常相对最为常见的是心房纤颤、室性心动过速、心脏负荷加大，比如输液量过多或者高钠盐饮食、妊娠、分娩都有可能导致急性心衰。不恰当的药物使用，比如洋地黄应用过量或者需要减量停服的药物没有减量停服，而是突然间停服，这些原因都可以导致急性心衰的发作。还有对于存在心衰的患者，平日里一定要常规服用预防心衰进展的药物，这样才可以更大程度的避免急性心衰的发作。

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心衰患者在早期可能是没有任何不适症状的，最早出现的症状可能是劳力性呼吸困难。患者在运动后或者情绪激动的时候，会出现气短、喘憋、呼吸困难这种情况。随着病情的不断加重，患者逐渐可能会出现不能平卧，睡觉时需要保持端坐位，才可以缓解呼吸困难的症状。有些人需要半卧位或者高枕卧位，再严重的患者会出现急性肺水肿，这是左心衰竭呼吸困难最为严重的一种形式。患者还有可能咳粉红色泡沫痰，属于重症心衰的表现，早期的患者还有可能会出现乏力、疲倦、运动耐量下降等表现。

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心衰最为常见的症状有呼吸困难、气短、喘憋，还可以表现为口唇发绀、下肢水肿、全身水肿，严重心衰患者还可能满肺出现干湿啰音、咳粉红色泡沫痰。所以，对于有心衰症状的患者，一定要给予积极的治疗。对于心衰的治疗，主要有金三角用药，也就是醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、普利类或者沙坦类的药物，必要时还需要再联合一种利尿剂，代表药物有螺内酯、倍他乐克、美托洛尔，还有厄贝沙坦、培哚普利、氢氯噻嗪、呋塞米，这些是针对心衰患者有不错治疗作用以及预防作用的药物。与此同时，对于有心衰症状的患者，也一定要加以鉴别诊断，因为有的时候还容易与呼吸衰竭相混淆。

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老年患者如果出现心衰，这种情况是不能得到治愈的，也就是不能治好，但是可以通过应用药物进行缓解不舒服的情况，比如目前患者存在呼吸困难、气短、喘憋、水肿等问题，可以通过系统的用药得到良好的改善，平日里还要注意增强自身抵抗力，也有助于预防心衰再次发生。建议患者可以口服呋塞米和螺内酯，严重的患者可以静推呋塞米和硝普钠，或者静推新活素之类的药物，改善心衰的症状。除此之外，建议患者还要联合吃二级预防药物，预防心衰的进展，改善心衰的症状，比如建议患者可以适量的口服美托洛尔、培哚普利、螺内酯以及诺欣妥之类的药物进行预防治疗。

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心衰指数往往指的是脑钠肽，也称之为B型利钠肽，除此之外，还有NT-proBNP，这些指标都可以用于衡量目前患者心衰的严重程度。其中，BNP的正常范围应当小于100pg/mL，NT-proBNP的正常范围跟年龄有着很大的相关性，比如50岁以下的成年人，NT-proBNP浓度大于450pg/mL是有意义的，50岁以上大于900pg/mL是有意义的。如果患者目前大于75岁，NT-proBNP大于1800pg/mL相对是异常的。