魏晓冬

讲解医师：魏晓冬  （主治医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院心内科
治疗房颤的美国进口药物，主要有决奈达隆。这个药物其实目前在临床当中使用的并不是很广泛，它属于胺碘酮的类似物，但是相对要比胺碘酮的半衰期短，它的半衰期大概是1-2天，而胺碘酮可达数月。而且决奈达隆是一种不含碘的抗心律失常药物，相对而言对心脏外组织不产生不良的反应。有研究显示，用决奈达龙的患者并没有发现肺脏、甲状腺毒性的作用，但是决奈达隆可以升高血清肌酐的水平。也有一些研究显示，决奈达龙可能会增加心力衰竭，或者左室功能不全患者的死亡率。所以，目前并没有得到非常广泛的应用。

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孤立性房颤意思就是不伴有器质性心脏病的房颤，对于这种类型的房颤治疗原则，仍然是抗凝以及控制心室率治疗，控制心室率可以选择应用β受体阻滞剂或者非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；抗凝药物可以选择应用华法林或者新型口服抗凝药物。除此之外，对于阵发性房颤的患者，还可以选择药物转复或者电转复的方式使房颤变为窦性心律，必要的时候还可以结合射频消融治疗。但是经导管射频消融治疗，也有房颤复发的可能性，但是目前治疗房颤的首选治疗方法还是以导管射频消融治疗为首选方法。

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房颤的患者，尤其是永久性房颤的患者，是需要结合控制心室率和抗凝治疗的，而抗凝药物就分为华法林和新型口服抗凝药。目前华法林的应用仍然是比较广泛的，因为价格比较便宜，新型口服抗凝药物相对价格比较昂贵。但是新型口服抗凝药物发生脑出血的概率要比华法林低很多，而且不需要时常来测INR，也就是国际标准化比值，相对而言更加便利安全。华法林治疗效果是非常不错的，但是有着一定的出血风险，而且需要在治疗的前一个月每周测一次INR，以后至少需要每一个月来测一次，所以应用起来比较麻烦。但是对于瓣膜疾病所导致的房颤，就只能服用华法林这样的抗凝药物进行抗凝治疗。

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目前在西医的理论来讲，中医治疗房颤的效果是不好的，对于房颤的治疗，目前首选的还是射频消融治疗，虽然射频消融治疗有一定的复发率，但是，目前在临床中仍然作为首选的治疗方法。即使患者不行射频消融治疗，也建议口服西药控制心室率和抗凝治疗。中药里唯一在内科学第九版当中提到的有助于维持窦律的药物，是稳心颗粒和参松养心胶囊，但是，并不作为主流用药。对于房颤的患者，仍然是建议服用β受体阻滞剂控制心室率。同时，要结合服用华法林或者新型口服抗凝药物，新型口服抗凝药物作为首要推荐药物，相比华法林而言使用起来更加便捷，更不易出血，代表性药物有利伐沙班、达比加群等。

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对于心房纤颤的患者，心率正常值是相对而言的。要看患者目前是否存在临床症状、有没有心力衰竭。对于没有症状的房颤，以及没有心力衰竭的房颤人群，建议将静息时的心室率控制在110次/分以下。如果患者目前存在明显的症状，比如活动后容易出现气短、呼吸困难、心动过速等情况，建议最好可以将静息状态时的心率控制在80次/分以下，要将患者在做中等强度运动后的心率控制在110次/分以下，有助于改善患者的预后，预防心力衰竭症状的发作。

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如果患者患有房颤，尤其目前属于快速房颤，相对而言危险性还是很大的。因为房颤本身就会导致血栓栓子脱落，而栓子脱落可能会引发肺栓塞、脑梗死、下肢血管闭塞，而这些情况尤其脑梗以及肺栓塞随时都可以导致患者出现心脏骤停、猝死。除此之外，在房颤发作的时候，患者还可能出现心力衰竭的症状，患者可以表现为气短、喘憋、咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸。所以房颤这种心律失常是非常危险的，一定要积极的给予转复治疗，对于不能转复治疗的要结合抗凝以及控制心室率治疗。

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房颤病人的心率与脉搏的范围，其实并不是固定不变的。一般来讲脉率是小于心率的，也就是脉搏的数要小于心率的数值。房颤患者的心率是不超过200次/分的，相应的脉搏也是不超过200次/分的。所以对于房颤的患者很难一概而论，具体的心率大概是多少。而且房颤患者有一个特点，如果想要评估患者的心率或者脉搏大概是多少，一定要数一分钟的脉搏或者心率，才能进行评估。因为房颤患者，第一心音强弱不等，R-R间期绝对不等，也就是房颤患者的心律是绝对不齐的，所以如果不数一分钟，很难评估患者一分钟的心率是多少。还有脉搏，如果想要评估也是要数一分钟，这样才知道一分钟的脉搏具体是多少。

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房颤消融术后复发的概率，和房颤的类型也是有一定关联的，比如对于阵发性房颤进行有效的消融，比如采用肺静脉电隔离术，术后1年的复发概率大概是20%-40%，术后5年的复发概率大概是50%左右。如果患者为非阵发性心房纤颤，采用的是肺静脉电隔离术的方法，术后1年窦律的维持率仅为36%-60%；如果是术后长期窦律维持率，仅为20%-42%。所以，对于心房纤颤的患者，虽然首选射频消融治疗，但是，也并不代表射频消融后可以一劳永逸，射频消融后术后患者仍存在复发的可能。

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对于永久性房颤或者持续性房颤的患者，有可能并没有任何不舒服的症状，就像以前窦性心律一样，已经适应这种房颤的心率，所以也就没有任何不舒服的症状。如果是阵发性心房纤颤的患者，在房颤发作时可以表现为心慌、胸闷，还有人可能会出现肢体颤动这一异常表现。房颤的治疗主要是两方面，一、控制心室率；二、抗凝。控制心室率主要采用的药物是β受体阻滞剂，代表性药物有美托洛尔、比索洛尔等。抗凝主要采用的是华法林或者新型口服抗凝药，新型口服抗凝药代表性药物有达比加群酯、利伐沙班等。对于房颤伴有快速心室率，并且药物治疗无效的人，也可以进行房室结消融或者改良术。

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房颤患者最为重要的就是控制心室率和抗凝治疗。控制心室率的注意事项，就是要按时服用β受体阻滞剂，将心率控制在一个比较理想的状态下。如果患者没有任何器质性病变，心律控制在110次/分以下；如果患者存在器质性病变，建议在静息状态下将心率最好可以控制在80次/分以下。抗凝治疗是非常关键的一个步骤，因为如果不进行抗凝治疗，房颤可能会诱发肺栓塞、脑梗死等危急症状。抗凝药物可以选择华法林或者新型口服抗凝药，比如达比加群酯这类的药物。如果要是选择华法林，一定要注意定期监测国际标准化比值INR，因为有的时候INR出现波动，患者可能随时出现脑出血的情况，要对华法林随时进行增、减剂量，将INR国际标准化比值维持在2-3之间是最为理想的。