张妮

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
窦性心动过缓是一种缓慢性的心律失常，通常节律是正常的，都是来源于窦房结发放冲动，但是频率是缓慢的，静息心跳持续低于60次/分，可以诊断为窦性心动过缓。窦性心动过缓引起的临床症状要看缓慢的程度，如果静息状态下心室率在50-60次/分，活动时心率能相应的增快，这部分病人的日常生活和运动是不受限的，是可以不处理的，但有些窦性心动过缓会出现严重的缓慢，或者同时伴有窦房传导阻滞、窦性停搏等症状，同时伴有脏器供血不足的表现，比如头晕、黑蒙以及严重的晕厥、乏力、胸闷等，此时是需要去干预的，一般是植入永久性的起搏器，如果有减慢心率的因素要去除，比如口服了β受体阻滞剂要停用。另外，除了窦性心动过缓还会见于房室传导的阻滞等，因此临床上的心动过缓不完全都是窦性心动的过缓。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
肾性高血压，实际上属于继发性高血压中的一种类型，表现除了高血压之外，还有肾脏本身疾病的一些临床表现，而肾性高血压主要是见于各种类型的肾炎，比如急性肾炎、慢性肾炎或者肾病综合征。这部分患者除了血压升高之外，会有血尿或者蛋白尿。\n在肾病综合征的患者当中，还有全身浮肿、颜面部水肿，或者低蛋白血症，包括伴有肾功能下降。高血压带来的肾损害蛋白尿往往都是少量的，而肾性高血压这部分患者蛋白尿往往是中到大量的。在临床治疗方面，除了要降低血压之外，最主要的还是治疗肾脏本身的原发病，要明确肾病的具体类型。

高血压患者吃苦瓜有好处。苦瓜的营养价值非常丰富，其富含蛋白质、钙、磷、铁，以及维生素A、维生素C、维生素B族，以及各种生物活性成分。同时苦瓜膳食纤维含量也非常丰富，有通便的作用。大便的通畅，有利于高血压患者保持血压稳定。苦瓜为减肥的食品，部分高血压患者通常体重超标，吃苦瓜有助于体重管理，夏天吃苦瓜可起到清热、祛火、降暑，以及明目的作用，而且可以刺激胃酸分泌，改善消化能力促进食欲等。苦瓜还有其它作用，如夏天起痱子后，用生的苦瓜涂，会使痱子快速消退，便秘患者食用苦瓜，有利于缓解便秘。当然苦瓜还有一些其它作用，研究发现苦瓜中的液态提取物有抗细菌的作用，比如革兰氏阳性球菌，而且其具有一定抗肿瘤的作用。因此苦瓜有很多的药用价值，且对身体，能够产生非常良好的作用。高血压患者食用后，只能起到更好的辅助作用，当然高血压的管理，不能单纯靠某种蔬菜，需要合理的饮食结构，可以吃苦瓜，但不能天天吃，可以搭配其他不同蔬菜。

心律失常猝死的先兆，包括以下几个方面：1、心慌：发生心律失常时，能猝死的就是室性心律失常，包括室性心动过速、心室颤动、尖端扭转型室性心动过速，最主要感觉先期就是心慌；2、出冷汗：面色苍白；3、低血压：出现了低灌注的现象；4、黑蒙：低灌注引起脑供血不足，发生眼前发黑的情况；5、基础病因：如急性心梗会有胸疼的情况。如果发生了心慌，或者出大汗，面色苍白、无力，而且出汗是冷汗，应该赶快去医院或求助旁边的人，帮忙打电话叫急救去医院。如果发生在家里，如果还有机会可以测量血压，也能看到脉搏，可以了解基本生命体征。

心衰的早期症状主要表现为活动耐量下降，心功能分级也是根据活动耐量情况进行分级，心功能Ⅰ级为正常，心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级便属心功能下降。若日常家务活或行走时出现胸闷、气短、呼吸困难、乏力、喘息等症状，便是心功能Ⅱ级，也属心衰早期。有慢性心脏病病史如高血压病人，近期出现血压波动以及上述症状，或有冠心病、长期房颤、心律失常、瓣膜病、心肌病的病人，出现了上述症状，便要警惕，可能出现了心功能波动、早期心衰。需积极进行干预，积极进行原发病的治疗。可以去医院做相应检查如心脏超声，同时检查血中BNP(B型钠尿肽)是否在正常范围内。

肥厚型心肌病并不能根治，大部分肥厚型心肌病属于遗传性疾病，是心脏肌球蛋白基因发生突变引发，而且肥厚型心肌病大多呈现家族遗传特性，比如父亲有肥厚型心肌病，可能下一代当中检出肥厚型心肌病的概率明显增加。临床上一旦发现肥厚型心肌病，会让患者做家系基因异常检测，对他的上一代和下一代进行基因检测，即使没有家系遗传，单纯肥厚型心肌病临床治疗也不能得到根治。所有治疗肥厚型心肌病的方式，都是改善病人生活质量、延长生命。现阶段治疗包括药物治疗、非药物治疗、介入治疗或者外科手术切除肥厚部分，但不能达到根治效果。

心肌缺血未必会有心跳加快，两者并不一定同时出现。慢性心脏缺血，如冠心病、稳定型心绞痛，可能冠脉狭窄已经存在，但并没有太多缺血症状。因为在日常活动状态下，心脏虽然狭窄，但是供血尚可，此时心跳变化可能不明显。当发生不稳定型心绞痛时，可能病人最多的症状是胸闷、胸疼，并没有感到明显心慌，心率变化并不明显。只有心绞痛非常严重时，病人因为疼痛伴有交感神经兴奋，会带来心率增快，比如严重心梗出现心力衰竭时，表现为心率增快、血压下降，属于冠心病中的严重类型。冠心病对心率影响并不大，但在冠心病的长期管理中，心率管理属于较重要的环节。如果心率超过60次/分以上，说明管理没有达标。不稳定型心绞痛的年轻病人应该将静息心率控制在50-55次/分，年纪较大的病人，静息心跳应该控制在55-60次/分。心率减慢有利于减少心脏耗氧，对心脏有保护作用。

患者出现早搏等心律失常时，服用的药物包括西药和中药。患者如果早搏比较多，可以选择稳心颗粒或者参松养心胶囊等中成药，对于早搏的治疗有较多的临床证据，效果也比较明显。而西药针对于不同的早搏，用药有一定的选择性，主要包括以下几种：1、房性早搏：患者可以应用普罗帕酮，即ⅠC类的抗心律失常药以及β受体阻断剂，比如倍他乐克、阿替洛尔，属于Ⅱ类的抗心律失常药。另外，患者还可以用Ⅳ类的抗心律失常药，比如合心爽、维拉帕米等；2、室性早搏：通常选择ⅠB或ⅠC类的抗心律失常药，比如美西律、普罗帕酮，也可选择β受体阻断剂、Ⅲ类抗心律失常药，比如胺碘酮、索他洛尔等。另外，患者出现室性早搏，应明确是否有原发病，比如心肌病、冠心病、心衰，如果有原发病，在用药时应尽量避免应用Ⅰ类抗心律失常药，即普罗帕酮、美西律，而应使用β受体阻断剂或Ⅲ类抗心律失常药，比如胺碘酮等。

临床上暂无治疗室性早搏特效药，但治疗室性早搏有以下几大类抗心律失常药物可以选择：1、ⅠB类或者ⅠC类抗心律失常药：ⅠB类代表药是美西律，ⅠC类是普罗帕酮；2、Ⅱ类抗心律失常药：如β受体阻断剂；3、Ⅲ类抗心律失常药：临床上比较常用的是胺碘酮、索他洛尔等；4、中成药：如稳心颗粒、参松养心胶囊。室性早搏的治疗要明确早搏数量，在查体或者心电图中发现早搏或者自觉到心悸、心慌，要明确是室性或房性早搏，建议做24小时动态心电图检查，明确室性早搏总量以及是否需要抗心律失常药物治疗。早搏量较少时，比如≤100次/天，偶发早搏可以不用药。当早搏数量比较多、频发时，比如早搏量>6次/分，如果患者明确存在心慌，可以选择其中一种抗心律失常药进行治疗，短期内服用不会有较多不良反应。如果早搏比较多，出现超过1万次/天的单形性室性早搏，可以考虑做射频消融术，可以根治室性早搏，也可以避免长期服用药物。

如果晚上早搏严重，说明早搏是迷走神经兴奋介导。在药物的选择方面，可能更倾向于非二氢吡啶类的钙离子拮抗剂，即Ⅳ类抗心律失常药，比如合心爽、维拉帕米。 患者出现早搏时，应进行动态心电图监测，观察早搏白天和晚上出现的次数，明确是交管神经介导或迷走神经介导，二者的主要区别是应用药物的选择方面。 如果患者白天早搏数量更多，说明是交感神经介导为主，可选择β受体阻断剂，从而对抗、减少早搏。如果患者晚上感觉早搏次数多，但实际上总量并不多，可能只有数个，则不需要特别干预，影响并不是很大。 因此，应根据患者的早搏数量以及症状综合分析，明确是否需要处理以及选择的药物。