陈再洪

爆裂性骨折是眼眶骨折的一个类型，它不伴有眶缘骨折，常见于内侧壁骨折及下侧壁骨折。骨折以后会造成眼球凹陷、眼球运动障碍、双眼复视等症状。眼眶骨折修复术并不像骨科其它手术一样，采用断端吻合。爆裂性眼眶骨折的手术方式主要是回纳眼眶骨折造成的眶内容物丢失及嵌顿，用人工材料修复骨折区，以回纳眼眶里的组织成分，避免眼眶凹陷及双眼复视。

微创玻璃体切割手术核心是以眼球最小损伤达到最佳手术效果，这是它的价值所在。这取决于手术设备更新，手术技术改进，及手术器械的改善。现在的25G、23G玻璃体切割手术系统较传统20G玻璃体切割手术系统有了很大改善，主要体现在手术切口变小，由20G的0.9mm切口，改为了23G 0.6mm大小切口及25G 0.5mm大小切口，手术时间变短、术后恢复加快等方面，即患者舒适度更好,术后角膜散光更小。但是不是微创手术都是最好的手术，因为有的手术可能还是需要传统20G手术来解决，所以最适合的才是最好的。

在这里要澄清一个误区，手术没有大小之分，只有手术技术成熟与复杂与否。举个简单例子，眼科的眼睑麦粒肿是一个比较成熟的眼科门诊手术，但是如果麦粒肿已经造成了皮肤破溃、破烂，这个手术及预后就比较复杂。所以微创玻璃体切割术是否是大手术这一说法并不成立。玻璃体切割手术可应用于不同疾病，可能有的疾病比较复杂，而有的疾病比较简单。举个比较简单的例子，玻璃体积血都是可以用微创玻璃体切割手术来做的。如果玻璃体积血是因为视网膜中央静脉阻塞造成的，手术相对比较简单，如果玻璃体积血是因为糖尿病视网膜病变引起的，手术相对比较复杂，因为在术中除了清除玻璃体积血以外，还要进行全视网膜的光凝等等。

微创玻璃体切割手术是一种手术方式，与传统20G的玻璃体切割手术相比，它有切口小、手术时间短、患者舒适度好、术后视力恢复好及术后角膜散光小等优势及特点。随着微创玻璃体手术设备的更新，手术技术的改进，现在的微创玻璃体手术几乎能够做大部分的玻璃体、视网膜病变手术，主要应用于黄斑部病变，比如黄斑裂孔、黄斑前膜、玻璃体黄斑牵拉综合征，及孔源性视网膜脱离、糖尿病性视网膜病变、玻璃体积血及诊断性玻璃体切割等。

玻璃体切割手术只是一种手术方式，术后多久能够恢复与手术疾病有很大关系。如果是单纯玻璃体积血，把玻璃体积血清除以后，没有继发性出血，患者就算恢复。 如果是孔源性视网膜脱离，在术后要看视网膜脱离复位情况及孔源周边激光斑反应情况，而且患者术后需要特殊体位，恢复可能要1个星期或者10天。所以每一台微创玻璃体切割手术以后恢复时间都不太一致。

其实这是一个比较专业的问题。首先要明确爆裂性眼眶骨折是怎么回事，它主要以下壁及内壁骨折为多见，不伴有眶缘骨折。在手术前首先要评估外伤造成的患者全身情况，是否能够做眼眶手术。第二，要评估眼眶骨折的程度及部位，做相应检查，如CT、磁共振等。第三，要确定眼眶骨折的修复材料及手术方式，还有要确定手术时机。眼眶骨折早期组织水肿、血肿等可造成眼球突出。2周以后待水肿消退、血肿吸收以后，要进一步检查眼球突出度状况，根据是否有眼外肌嵌顿，是否存在双眼复视情况来确定是否手术。根据患者情况及手术医生习惯，可以做下睑皮肤切口、结膜囊切口，暴露骨皮质及骨折断端，用人工修复材料对骨折区进行修复填补。

爆裂性眼眶骨折后一般不需要急诊手术，当然有一种情况除外，就是伤后出现严重视力下降，或者眼球破损，需要急诊做眼球手术。眼眶骨折需要待患者水肿、血肿消退以后，大概2周左右，再对患者病情进行重新评估，其中包括CT检查、眼球凹陷程度、视力状况、眼球运动状况、眼肌有无嵌顿。综合评估以后来决定患者是否需要手术，采取什么样的手术方式，运用什么样的手术材料。

爆裂性眼眶骨折多见于下壁以及内侧壁骨折，外伤本身就有造成视神经损害、导致视力下降、视野缺损的可能。但一般爆裂性骨折手术不会造成视力影响，但是此手术有影响视力的风险，主要有以下几个原因： 1、外伤已经造成视神经潜在损害，而手术操作可能加重视神经损害，造成视力影响； 2、手术当中或者手术以后眶内出血、眶压增高，压迫视神经，影响患者视力； 3、骨折部位位于眶尖部，靠近视神经，手术当中可能影响视神经，造成患者视力损害； 4、术后或者术中人工材料移位压迫视神经，也可能造成视力损害，当然这些情况相对比较少，但是具有这种风险。

爆裂性眼眶骨折手术本身就是为了消除双眼复视，改善或者矫正眼球凹陷。术后关注点也在这两个方面。因此术后早期要观察患者的软组织水肿情况，以及视功能情况，以防止手术造成视神经损伤或者暴露性角膜炎的发生。后期要注意复查患者视力恢复情况，用眼球突出度来测量眼球凹陷矫正情况，检查患者双眼立体视功能情况，还要用CT或者磁共振、X线来复查患者骨折区域修复情况及人工材料在位情况。总之，术后要注意患者视功能、眼球运动状况、眼球凹陷程度等恢复情况。

爆裂性眼眶骨折术后护理主要从三个方面： 1、密切观察病情：主要要观察患者术后的视功能情况，也就是患者的视力、视野有没有变化，有没有下降； 2、进行眼肌功能训练：注意患者的眼球突出状况、软组织水肿状况，以及眼睑能否闭合状况，以避免暴露性角膜炎的发生。还有要注意观察患者术后疼痛状况及眼球运动状况。如果术后患者疼痛加剧，或者没有办法进行眼球运动，要警惕感染发生，或者球后出血的发生。在功能锻炼方面，主要是眼肌功能锻炼，术后2-3天以后，要建议患者进行眼肌运动，就是上、下、左、右四个方向极限运动，每天三组，每组100-200次； 3、引导患者焦虑情绪：合理引导患者焦虑情绪，给患者交流病情情况，给予康复指导等。