童红卫

食管癌容易出现淋巴结转移或者远处波散，食管癌伴淋巴结转移在分期上已经不属于早期食管癌范畴。患者需要再明确是晚期还是局部晚期或者中期，根据患者有没有远处转移来决定下一步的治疗方案。具体如下： 1、如果术前检查没有远处转移，患者可以手术治疗，切除食管，用胃做代食管。患者已经有淋巴结转移，术后需要辅助放化疗。少数患者不能直接手术，可以通过术前新辅助治疗，放疗、化疗，单独或者联合治疗； 2、免疫治疗，中国食管癌多数为鳞状细胞癌，鳞癌对于免疫治疗有较好的反应效果。因此患者经过新辅助治疗，如果肿瘤缩小，术前再拍CT，发现肿瘤缩小能切除，少数患者可以再次手术，术后患者需要在后续进行辅助治疗； 3、如果患者食管癌伴淋巴结转移，除淋巴结转移，还有其它部位的远处血行转移，这时患者不适合手术，需要通过内科保守放疗、化疗、免疫治疗。有时患者可以采用中医中药治疗，最佳的为支持治疗，减轻患者痛苦、延长患者生命。

早期肺癌和胸膜增厚没有直接关系，胸膜增厚为胸膜间皮细胞增生产生纤维化。比如肺表面有脏层胸膜，脏层胸膜外面有壁层胸膜，这两层胸膜之间有胸膜腔，在胸膜受到炎症刺激，肺炎、胸膜炎、肺结核、外伤或者手术以后，胸膜就可以发生炎症，导致胸膜增厚。 有些肺癌原发于胸膜，比如胸膜间皮瘤会导致胸膜增厚。肺癌早期肿瘤长在肺里，与胸膜有距离，因此不会出现胸膜增厚。随着肿瘤生长，侵犯到肺表面的胸膜，会出现局部胸膜增厚。有些肺部肿瘤晚期会出现胸腔积液，即癌性胸水，这时胸腔有积液，胸膜增厚，胸腔有癌细胞转移，这时胸膜增厚为一种肺癌晚期表现。

临床上食管癌的诊断为详细询问患者病史，仔细进行体格检查。同时进行辅助检查明确，比如胃镜、CT、吞钡造影等。早期食管癌患者症状不明显，仅有胸骨后烧灼感等非特异性症状。进展期食管癌患者会出现典型症状，进行性吞咽困难。晚期食管癌患者长期进食困难，吃东西不正常、吃得少，表现为恶液质、消瘦乏力、消瘦、脱水等症状。早期食管癌没有明显临床体征，晚期可以有锁骨上的淋巴结肿大。 目前临床上食管癌的检查手段有胸部CT、食管造影、胃镜，各有各的优缺点。吞钡造影痛苦少，吞咽不舒服可以做造影，因为做胃镜痛苦，有些患者不愿意接受。如果在造影时怀疑食管腔里有肿瘤，一定要做胃镜，胃镜下可以对肿瘤进行准确定位，也可以对肿块进行活检。活检以后可以明确是不是肿瘤，是不是食管癌，以及肿瘤类型。胸部CT对外科医生较重要，有时食管肿瘤患者要做手术，术前需要做胸部CT检查，可以准确地判断肿瘤大小，肿瘤边上有没有侵犯，胸部CT对医生做术前指导帮助较大。

食管癌是一种常见的上消化道肿瘤，目前为全球第八大癌症。我国是世界上食管癌的高发地区，无论是发病率还是死亡率都位居世界之首。成人食管癌，60-64岁年龄段发病率最高，一般都在40岁以上。食管癌的发病率和死亡率，中国为高发区，欧美国家发病率较低，欧美食管癌病理类型以腺癌为主，我食管癌以鳞状细胞癌为主，占95%以上。 我国食管癌发病率有其独特的地理分布，河南、河北、山西等太行山区，相对较落后，或者因为土壤关系，或者生活习惯关系，发病率较高。食管癌好发于男性，男女比例在1.3:1-2.7:1。食管癌确切病因不清楚，但是抽烟、喝酒，尤其喝高度酒，已证明与食管的鳞癌发生有较大关系。

食管癌从理论上不会引起耳朵疼，而且在临床上患者较少因为耳朵疼导致食管癌。食管癌常见症状为胸骨后烧灼感、异物感、进食有梗阻感，进展期有进行性吞咽困难、胸痛、消瘦、乏力等症状。如果食管癌出现远处转移，会出现其它症状，比如食管癌转移到颅内、大脑甚至骨头，会出现颅内症状，比如偏瘫、头痛、呕吐等症状。转移到颅骨耳朵边上，患者会出现耳朵疼痛。 如果患者耳朵疼痛，需检查耳朵本身的疾病，比如耳鼻喉科常见的中耳炎或者耵聍，外耳道有异物损伤鼓膜、耳膜。这时患者应到耳鼻喉科就诊，让五官科医生做检查和治疗。

食管癌晚期为临床常见情况，多数早期食管癌不容易发现，因此发现时即为晚期。食管癌根据分期分为早期、中期、晚期，晚期食管癌已经错过最佳治疗时机，没有手术机会，没有好的治疗方法，多数为内科综合治疗。比如对症支持治疗，有些患者食管梗阻，吃饭吃不进去。有的患者食管与气管贴得近，食管在后面气管处，肿瘤长大以后形成食管气管瘘。这时患者喝水都会呛到气管里，吃不进东西，可以在食管里放支架堵住路口，解决少数患者进食困难问题。 有时患者通过腹部做切口，或者通过胃镜做小切口，从胃或者空肠放造瘘管，即营养管，灌注流质半流质营养物质。只有解决肠道进食问题，人的营养状况才能好转。晚期食管癌患者，解决营养情况下才能进行后续放疗、化疗或者免疫治疗等。

肿瘤为机体细胞在各种始动因子，促进因子，促癌因子作用下，产生的增生与异常分化所形成的新生物。根据肿瘤形态，肿瘤对机体破坏有没有影响分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤为瘤，恶性肿瘤来自于上皮组织，称为癌。 肺里良性肿瘤少见，比如错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、血管瘤等。肺良性肿瘤生长缓慢，包膜完整，一般没有临床症状，常在体检时发现。胸片和CT上都表现为光滑、圆形、边缘光滑的椭圆形肿块。肺癌为临床上常见的恶性肿瘤，肿瘤生长速度快、边界不清，临床上患者可出现咳嗽、痰中带血等症状，胸部CT上多表现为边缘不光整，有毛刺、分叶、胸膜牵拉等情况。肺癌患者容易出现肿瘤复发，肿瘤转移，晚期肺癌治疗效果较差。

胸腺瘤生长方式有浸润性生长，因此称为侵袭性胸腺瘤。有些胸腺瘤生长速度缓慢，以膨胀性生长为主，因此通过患者病理上的表现，有侵袭性和非侵袭性胸腺瘤。非侵袭性胸腺瘤为肿瘤不侵犯周围的脏器组织，膨胀性生长。因此，非侵袭性胸腺瘤在CT上表现为密度较均匀的软组织块影。患者做增强CT均匀性强化扫描，肿瘤边缘清楚，可以看见完整包膜，肿瘤与周围组织有明显分界。 非侵袭性胸腺瘤都较小，没有明显临床症状。肿瘤长大时患者会有胸闷临床表现。侵袭性胸腺瘤在CT上没有包膜，肿瘤密度不均匀，增强以后也是一种强化，也为不均匀、边缘不清。患者可以累及周围脏器组织，与周围没有明显界限，甚至出现转移性胸膜结节，比如肺部转移或者出现胸水。单纯凭胸部CT判断胸腺瘤有无侵袭较困难，即使非侵袭性胸腺瘤也有潜在恶性趋势。患者在随访过程中，肿瘤继续增大到＞3cm，这时建议及早到胸外科专科医生处就诊，早期治疗才能取得较好的治疗效果。

胸腺瘤术后化疗仍存有争议，少数人会选择化疗，多数人是术后不选用化疗。胸腺瘤有侵袭性，侵袭性胸腺瘤复发概率大，若胸腺瘤在手术过程中有肿瘤残留，即没有切除干净，患者要进行化疗。胸腺瘤化疗与放疗需联合在一起，单用化疗效果差，一般与放疗联合使用，降低肿瘤负荷，加强疾病局部控制。延长肿瘤复发时间，延长患者生存时间。 化疗没有标准方案，基本都采用含有铂类化疗。含铂化疗方案显示出一定疗效，以顺铂为主的联合化疗方案为晚期，或者复发转移性的恶性胸腺瘤多采用此方案。中国胸腺瘤研究有ChART，此小组有多中心回顾性研究，发现术后化疗并没有Masaoka分期，没有对Ⅲ期和Ⅳ期的Masaoka分期患者带来获益。总之，患者病理类型和手术根治性，对于胸腺瘤患者的预后起到决定性作用，术后化疗并不是最常用手段。

病理学上，根据恶性肿瘤的分化程度，细胞异型性，细胞核分裂象，分裂象数目对恶性肿瘤进行分级，通常低级代表分化较好，恶性程度较低，高级代表分化差恶性程度高。恶性胸腺瘤在胸腺病理学上，病理分型分为A、AB、B1、B2、B3、C，而低度恶性胸腺瘤处于A或者AB型。 除胸腺瘤病理分型之外，临床上常用Masaoka分期，即肿瘤生长程度，根据胸腺瘤有没有包膜，包膜有没有侵犯，有没有远处转移分为MasaokaⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。Masaoka分期属于Ⅰ期的胸腺瘤，WH病理分型属于A型，这类胸腺瘤手术治疗后有较好的5年和10年生存率。患者术后复发概率低，不建议患者术后进行辅助放疗或者化疗。患者有良好的5年生存率，与正常人没有较大的区别，因此这类Ⅰ期分期较早，分型较好的胸腺瘤，称为低度恶性胸腺瘤，这类胸腺瘤患者术后只要进行定期随访即可。