楼建林

围手术期包括从术前准备开始，到手术过程中，手术以后一个月左右。因为很多喉癌病人抽烟、喝酒，术前要戒烟、戒酒，做好心理辅导。喉癌手术以后痰会比较多，要对部分特别是中老年男性进行呼吸功能锻炼，鼓励、指导其正确咳嗽、咳痰，手术以后把痰液排出来以减少感染及术后并发症。 手术中医生要注意无菌操作、无留原则，尽量把手术做干净彻底，在保留功能的前提下，尽量彻底根治肿瘤。手术以后医生要给病人创造良好的治疗环境。气道湿度、温度、咳嗽咳痰、营养支持，各个方面要进行全面护理，七分治疗，三分护理。医生要进行并发症管理、健康宣教等，指导患者正确呼吸、发音、吞咽功能锻炼。

要了解下咽癌的临床表现，首先要熟悉下咽部位的解剖，因为咽腔上面是鼻咽，下面是口咽，再下面是下咽，是食物的通道。食物从嘴巴里进入以后，直接到口咽，进到下咽与食道相连。食物通过下咽到食道以后进入胃。下咽是食物的通道，所以下咽癌与进食相关。咽腔前面是喉腔，如果下咽病变大，对呼吸会有影响。最常见的下咽癌的临床表现是咽喉部异物感，进食时有东西卡，病情继续进展，会有吞咽困难、吞咽疼痛，甚至有出血的症状。如果下咽癌往前，影响到喉咙部位，可能引起声音嘶哑，甚至出现呼吸困难。 下咽部位肿瘤可能引起咳嗽，呛咳等。食物正常通道受阻以后会引起呛咳表现，如果严重，食物可能进到气管里面引起误噎，相当于吸入性肺炎，会比较麻烦。下咽癌有部分表现为颈部肿块，因为下咽癌容易出现颈部淋巴结转移，颈部淋巴结转移以后，会出现淋巴结肿大。甚至很多病人是以淋巴结肿大为首发症状就诊。

咽喉部乳头状瘤，是良性肿瘤。因为长期慢性刺激，人乳头状瘤病毒感染所致的疾病，一般表现为声音嘶哑、干咳、咽喉部异物感，严重可能出现呼吸困难、喉鸣音、吞咽困难。此病通过患者症状和喉镜检查可以进行诊断，一般咽喉的乳头状瘤，虽然是良性，但是建议手术切除。因为患者有相应症状，且乳头状瘤有一定癌变风险，容易出现恶变可能。所以如果患者发现有乳头状瘤，要及时规范治疗，即第一次手术要彻底，因为乳头状瘤很容易复发。部分人反复复发以后，开始为良性，后来转变成恶性，一旦到恶性以后，治疗相对比较麻烦。 乳头状瘤病毒感染与人的饮食、生活习惯、抽烟喝酒等有关，此部分人手术后，要保持良好生活和饮食习惯。因为乳头状瘤切完以后，咽喉环境不好，环境里面已经存在人乳头状瘤病毒，长期很难根治掉。如果饮食生活习惯不改变，咽喉部长期慢性不良刺激，很容易导致肿瘤复发或者恶变。特别是中老年男性，一定要注意饮食、生活习惯和戒烟、戒酒。

咽部异物感是常见的临床表现，但是咽部异物感的病因有很多，大部分是咽喉炎引起，不是癌症。咽部异物感可能有慢性咽喉炎、扁桃体肿大等，喉部良性病变很多，绝大部分不是癌症，很多咽部异物感的人会就诊耳鼻喉科或者五官科。如果患者耳鼻喉科就诊以后，发现有占位性的病变，要及时到肿瘤医院头颈外科来就诊，进一步排查病变，有没有癌症表现。一般大部分咽部异物感不是癌症，所以不需要太担心。 但是如果咽部异物感反复发作，持续加重，要高度警惕有没有癌症风险，需要专科就诊。咽部有异物不能只查咽部，要查食管、胃等。因为很多咽部异物感，咽喉部肿瘤，可能表现为多发癌状态，所以要全面排查，系统评估以后再做正规治疗。

喉癌治疗是以手术治疗为主，可以结合放疗、化疗，早期可以通过二氧化碳激光内镜治疗等，预后比较好，复发率相对不是很高。喉癌术后复发治疗是以手术为主，比如做部分喉切除，可以考虑做全喉切除。因为喉癌术后颈部淋巴结复发，需要做颈部淋巴结清扫。部分喉癌复发比较晚期，可能难以通过手术根治，或者通过手术以后，预后不好。此时，患者可能需要通过术后辅助放疗、化疗综等合治疗达到喉癌的控制。 部分病人一旦复发以后，比如颈部淋巴结、颈动脉侵犯，喉咙里面复发，颈动脉、椎前，甚至食管、气管都侵犯，可能无法通过手术根治。此时，患者要通过放疗、化疗、分子靶向治疗，免疫治疗等综合性内科治疗手段，缓解喉癌复发的症状，即呼吸困难、吞咽困难、颈部肿块、出血症状的控制。患者通过分子靶向治疗、免疫治疗改善营养状况。营养支持，心理辅导等综合性办法改善患者生活质量、生活状况。

术后护理很重要，护理集中在营养状况、吸痰。喉癌手术后吸痰与术前宣教相关，主要鼓励病人把痰咳出来。在医院里，一般护理人员会进行专业吸痰，患者不需要太担心。喉癌手术以后要回家的病人，家里要备用湿化器，雾化器等，甚至要备吸引器，定时把痰吸掉，特别是老年男性。患者要定期更换气管切开套管，若不及时更换，痰液容易粘牢，粘牢以后气管切开套管如果堵牢，容易引起透气不顺畅，引起呼吸困难。 患者可以吸痰，但多要靠病人自己咳出来。患者要注意加强营养，多饮水，可以使痰液稀释，容易咳出来。医生要鼓励病人多下床，坐起来多拍背，鼓励病人深咳嗽，把痰咳出来。之后患者可以进行定时的或个体化按需吸痰，吸痰不需要太深，一般只要管子进去，深部痰主要靠自己咳出来。 喉癌病人可能经常抽烟、喝酒，部分中年男性肺功能不好，所以喉癌手术应尽量做彻底，尽量保留功能。

喉癌手术以后恢复情况分很多种，肿瘤可能彻底治愈。喉癌手术以后，患者更加关心功能能否恢复，即发音功能、呼吸功能、吞咽功能。喉癌手术以后，患者发音不可完全恢复，多少会有发音障碍。即使内镜下二氧化碳激光治疗，对声带、喉咙也会有损伤，发音可能很难完全恢复。 一般如果全喉切除，吞咽功能影响比较小，即食物可以直接进去。很多半喉切除的患者可能会有呛咳、误噎等表现，所以患者需要进行功能锻炼，才可以慢慢恢复。部分因为喉腔窄以后，做气管切开放入气管插管，在气管套管放入以后，如果喉腔不能恢复到原来的大小，可能呼吸功能相对恢复比较困难。至于肿瘤是否可以完全治愈，要看肿瘤的原发部位、分期、手术方式、手术以后有没有放疗、化疗等。喉癌术后生存率比较高，基本上5年生存率在80-90%，甚至早期的声门型喉癌生存率可以达到90%以上。

下咽癌发病率不是很高，但是对于头颈外科医生和耳鼻喉科医生，下咽癌治疗是个难题。因为下咽癌就诊时常中晚期，且单纯通过手术很难根治，需要结合放疗、化疗、免疫治疗、分子靶向治疗等。 下咽癌就诊到不同地方可能会有不同处理。如果患者去耳鼻喉科，可能按照慢性咽喉炎检查，最后查到下咽癌。头颈外科对下咽癌特别敏感，一旦出现吞咽困难、咽喉不适、声音嘶哑症状，会查下咽有没有病变。下咽癌首先要有明确的诊断，要做咽喉镜取活检，颈部淋巴结要做超声，CT等，或者淋巴结穿刺明确有没有转移。患者一旦明确是下咽癌，要结合肿瘤部位、肿瘤范围、肿瘤的分期、病人的全身情况等，选择是否进行手术或放化疗。 因为部分下咽癌可能影响呼吸、进食，必须要通过手术根治，再去放疗或者同步放化疗。部分下咽癌可能对于放化疗比较敏感，因为手术对功能影响比较大，通过单纯放化疗可以得到根治。部分患者可放化疗以后肿瘤无法控制，需进行挽救性手术治疗。

喉癌通过手术治疗，或者通过放疗，治疗效果比较好，喉癌复发风险也相对比较低。但是因为咽喉部对人体呼吸、吞咽、言语影响比较大，所以喉癌临床经常表现为声音嘶哑、呼吸困难、吞咽不适等症状。因为手术本身会引起声音变化、吞咽功能变化、呼吸功能变化，部分人喉癌术后可能需要戴气管插管。所以喉癌手术以后一旦复发，可能与原来的喉癌表现差不多，即引起声音变化、吞咽变化和呼吸功能变化，所以喉癌复发有时不太容易发现。 一般喉癌手术以后，特别是前2年要每3个月复查一次，2-5年以后每半年复查一次。很多喉癌复发没有明显症状，多是通过喉镜CT检查发现。部分人在原来声音嘶哑的基础上，声音加重。本来轻微呼吸不畅，时间较长以后，呼吸不畅症状加重。颈部出现不明原因的肿块，引起呼吸困难等表现，需要高度怀疑喉咙有没有肿瘤复发。

因为喉功能主要是影响呼吸和发音，喉癌手术以后要根据病变范围、不同的手术方式、手术范围，确定能不能讲话。如果支撑喉镜下面做二氧化碳激光手术，患者回来当天或者第2天能讲话，基本没有太大影响。如果半喉切除，包括声门上水平部分喉切除和垂直半喉切除，基本上1-2周以后，颈部切口愈合好，就可以讲话。如果全喉切除，整个喉咙都切掉，理论上失去发音功能，但是通过练习食管发音可讲话，现在有人工喉、电子喉等，可以通过练习，恢复发音功能。 目前专门针对全喉切除病人有发音培训班，此部分病人不是一点讲话机会没有，通过发音锻炼，部分人通过3-6个月以后可以讲话。所以喉癌手术以后不要过分担心，绝大部分人可以讲话。