梁赟

血小板增多症是指外周血中的血小板高于正常，分为原发性血小板增多症和继发性血小板增多症。原发性血小板增多症，属于慢性骨髓增殖性肿瘤中的一种，是造血系统的恶性肿瘤。在骨髓中产血小板的巨核细胞异常增殖，造成外周血血小板增多，通常外周血中血小板的计数高于45万/μL。主要临床表现是血小板增高所导致血管栓塞，治疗以控制血小板计数为主，争取把血小板计数控制在60万/μL之内，以避免血管栓塞等相关副作用。采用的药物，比如抗血小板的药物阿司匹林，也可以加羟基脲、干扰素等控制血小板。 继发性血小板增多症的原因较多，比如慢性炎症、大量失血以及脾脏切除术之后出现。因为脾脏是血小板破坏的重要场所，如果脾脏切除之后会造成继发性血小板增多，通常要持续几个月的时间，随后人体的血小板会逐步恢复到正常。在该过程中，常规需要用阿司匹林，预防血小板增多引起的血管栓塞情况。

血小板减少主要的危害为出血，血小板在人体的外周血中，主要功能是启动止血、凝血以及填塞破损的血管，一旦血小板数量减少，势必会造成止血功能障碍。血小板的正常值在外周血中是(100-300)×10^9/L，俗称10-30万。血小板减少程度通常分成四个级别，具体如下： 1、一级：血小板计数在(75-100)×10^9/L，称为血小板轻度减少，一般不会引起非常明显的出血情况； 2、二级：血小板计数在(50-75)×10^9/L，出血概率较小，患者甚至可以耐受轻微手术治疗； 3、三级：血小板计数在(25-50)×10^9/L，容易引起出血，比如轻微碰撞后瘀点和瘀斑，刷牙之后牙龈出血等； 4、四级：血小板计数低于25×10^9/L，即重度血小板减少，可以引起自发性出血。没有明显的诱因之下可以出现皮肤瘀点、瘀斑，比如鼻出血、牙龈出血不止，甚至会发生严重的内脏出血。

有行动能力的门诊患者可以直接在门诊进行骨髓穿刺检查，不需要住院。首先由门诊血液科医生进行评估，随后开单、缴费，然后预约检查。骨髓穿刺的部位并不是在腰部，而是在臀部两侧，医学上称为髂后上棘，是成人做骨髓穿刺最常用的穿刺点。该部位没有大血管、神经，相对比较安全。在操作过程中，首先患者选择侧躺，然后整个人体屈曲，屈曲之后可以把髂后上棘的骨质充分暴露。操作的医生站在患者后侧，先打麻药，然后进针、抽吸，随后进行按压和止血。穿刺部位后续会进行消毒和包扎，尽可能在2-3天穿刺部位应避免接触水。 绝大部分患者穿刺比较顺利，因为操作医生的经验丰富，整个过程通常10-20分钟即可完成。但部分患者穿刺有一定难度，时间会延长，如比较肥胖的患者局部脂肪组织较多，穿刺势必有难度。另外，骨质疏松的患者，穿刺针的固定会有难度，以及骨质非常硬，比如骨髓纤维化的患者，操作起来也会增加难度。

骨髓增生性疾病实际上是一大类疾病，WHO的标准命名是慢性骨髓增殖性肿瘤，属于造血系统的恶性肿瘤，目前绝大部分骨髓增殖性肿瘤可以通过药物控制。该疾病主要分成三类，原发性血小板增多症、真性红细胞增多症以及原发性的骨髓纤维化。前两类相对疾病病史比较长，而且比较缓慢，主要表现外周血中血小板计数特别高或者外周血中出现红细胞异常增多。多数患者没有明显的临床表现，可以通过体检发现或者出现血管栓塞、出现明显并发症，比如脑梗、心梗时才发现。针对这部分患者，主要目的是控制血细胞，尽可能地控制在正常的范围，尽量避免血栓的高风险。治疗方面采用，如抗血小板的阿司匹林、羟基脲主要杀死细胞，以及干扰素控制恶性克隆。 原发性骨髓纤维化的患者有比较明显的主诉，可能有乏力、盗汗、胃纳不佳，体检可以发现脾脏肿大以及贫血，有研究发现，有8%-24%的原发性纤维化患者，可以向急性白血病转化，需要积极治疗。针对原发性骨髓纤维化，目前JAK2的抑制剂芦可替尼已经适用于中高危的治疗，对于年轻的患者可能选择异基因造血干细胞移植，是唯一可以治愈的方式。

骨髓穿刺作为血液系统最常见的操作之一，有疼痛感，但绝大多数患者可以耐受。骨髓穿刺有两个最主要的疼痛点，具体如下： 1、打麻药时骨髓穿刺是局部麻药，在麻醉针进针时有轻微疼痛，类似于肌肉注射，即幼时记忆中打屁股针样的疼痛感； 2、骨髓液抽吸的一瞬间，很重会有非常短暂的尖锐疼痛感，但对于大部分患者，无论是幼儿还是耋耄的老者都可以耐受。 但部分患者不适合做骨髓穿刺检查，比如有凝血功能障碍、血友病，以及在骨髓穿刺部位有外伤或者感染的患者，需要等外伤痊愈或者感染控制之后，再进行骨髓穿刺检查。

血友病是一种遗传性疾病，可以通过血液检查，检查凝血因子的活性。血友病是一种X染色体连锁隐性遗传性的出血性疾病，分成两大类，血友病A，即凝血因子Ⅷ缺乏；血友病B，即凝血因子Ⅸ缺乏。患者通常都是年幼时起病，有明确家族史，出血表现是深部肌肉出血或者关节出血，也可以发生鼻出血、牙龈出血，皮肤瘀点、瘀斑等，出血表现和凝血因子活性的程度有关系。目前治疗主要以补充凝血因子为主，比如血友病A需要补充凝血因子Ⅷ，血友病B需要补充凝血因子Ⅸ。除此之外，在日常生活中的注意如下： 1、避免肌肉注射、避免外伤； 2、预防为主，避免并发症，比如造成关节畸形等。如果需要手术治疗，需要做好围手术期处理； 3、避免应用阿司匹林、潘生丁等干扰出血的药物。 近年血友病的基因治疗在如火如荼的进行中，可以使患者的凝血因子恢复到正常水平，希望今后这项治疗可以在临床中广泛推广。

多发性骨髓瘤并不是一种遗传性疾病，恶性肿瘤的起病原因大致分包括环境压力和个体差异，即遗传性因素。但是多发性骨髓瘤不遗传，是一种中老年疾病，SEER数据提示发病的中位年龄是69岁。中国患者中观察到发病年龄相对比较轻，但即使如此，30岁以下的患者相对比较罕见。如果有年轻患者临床高度怀疑多发性骨髓瘤，则需要详细排查是否是真正的多发性骨髓瘤，还是其他疾病所导致。目前认为多发性骨髓瘤的易感因素包括四点，具体如下： 1、年龄因素：多发性骨髓瘤本身是中老年人的疾病； 2、性别：男性更容易发病，男女的发病率比率大致在1.44； 3、受种族影响：亚洲人群并不是高发人群； 4、MGUS：即指意义未明的单克隆免疫球蛋白增多症，指在血尿中可以检测到肿瘤蛋白及M蛋白，但是骨髓中的浆细胞的恶性克隆并没有明显增多，而且没有贫血、软骨性破坏等脏器受累的表现。在年龄50岁以上的人群中，MGUS的发病率大致在3%-4%，年龄70岁以上的人群，MGUS的发病率则超过50%。总体而言MGUS会缓慢的向浆细胞疾病，包括多发性骨髓瘤进展，每年进展的比例大致在1%。目前已经证实所有的多发性骨髓瘤都是从MGUS进展而来。但针对MGUS目前还没有非常好、有效的治疗阻断发展，只能密切监测。

多发性骨髓瘤有游走性疼痛，指多发性骨髓瘤的骨病，而多发性骨髓瘤的骨病是多发性骨髓瘤最常见，也是最早期的临床表现。多发性骨髓瘤的恶性浆细胞在骨髓中大量增殖，增殖的浆细胞可以分泌细胞因子，细胞因子可以抑制成骨而促进溶骨，从而导致多发性骨髓瘤骨病。骨病包括广泛骨质疏松、病理性骨折，即轻微碰撞之后则发生骨折，以及溶骨性破坏。溶骨性破坏比较特征，在影像学检查，比如X线、CT以及磁共振上表现出虫蚀样改变，是多发性骨髓瘤典型骨病的表现。 骨髓瘤引起的骨痛或者游走性疼痛有特殊性，是活动性的疼痛，即越活动越疼痛，但如果保持平卧或者静息情况下，固定体位疼痛可以减轻，由此可与原发性骨肿瘤疼痛相鉴别。原发性骨肿瘤好发于年轻人，而且好发于长骨，由于骨肿瘤刺激骨膜，因此患者夜间静息痛明显。所以多发性骨髓瘤的确会发生游走性疼痛，且以活动后的骨痛为特征性表现。

浆细胞白血病与多发性骨髓瘤有密切联系，同属于浆细胞恶性肿瘤的范畴。在1974年梅奥诊所的卡尔教授对浆细胞白血病做了如下定义，可以分为原发性和继发性。当外周血中的浆细胞超过20%或者计数超过2×10^9/L，即定义为浆细胞白血病，原发性可以是患者起病时就表现为浆细胞白血病，也可以继发性，继发性通常都属于多发性骨髓瘤的终末期。 多发性骨髓瘤在疾病进展到难治阶段时，可以有一定比例的患者出现浆白的情况，占所有多发性骨髓瘤患者的2%-4%。浆细胞白血病是难治性的浆细胞恶性肿瘤，目前没有统一的治疗方案，推荐多种靶向药物的联合。包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂，以及单抗，比如CD38的单抗，以及联合化疗的手段才能够有效控制。

多发性骨髓瘤是异质性非常强的疾病，目前国际上通用分期系统分成三期，Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期，分期方法如下： 1、DS分期：根据肿瘤负荷分期，Ⅰ期即患者没有明显贫血、高钙血症，骨病变只有一个部位，同时异常的免疫球蛋白，即M蛋白比例不高；患者有明显贫血、高钙血症、骨病变超过三个部位或者M蛋白达到一定比例和负荷，即为Ⅲ期；介于两者之间是Ⅱ期，同时还根据肾功能是否受损，肾功能不受影响为A，肾功能受影响为B； 2、ISS分期：基于两个数值，β2-微球蛋白和白蛋白，通过生化指标可以检测出来，Ⅰ期是β2-微球蛋白＜3.5mg/L，而白蛋白≥35g/L。Ⅲ期患者即为β2-微球蛋白＞5.5mg/L，介于两者之间是Ⅱ期； 3、RISS分期：即在ISS分期的基础上结合细胞遗传学的高危因素检测。Ⅰ期患者指β2-微球蛋白＜3.5mg/L，以及白蛋白＞35g/L，同时不存在细胞遗传学高危因素；Ⅲ期是β2-微球蛋白＞5.5mg/L，同时合并有细胞遗传学高危因素的患者，Ⅱ期是两者之间。 所以多发性骨髓瘤分期基本上是Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期，Ⅲ期即为晚期的患者。