杜小柱

讲解医师：杜小柱  （主治医师）
就职单位：贵阳市第一人民医院急诊科
首先就是静脉采血法。一般采用位于体表的浅静脉，比如肘部静脉和手背静脉。有些病人的手部静脉和手背静脉不是很好取，可以采取内踝静脉或者股静脉。小儿，一般取颈外静脉血液，有时候也可以取头皮的静脉血液。根据采血量的不同，可以选取不同型号的注射器，配备相应的针头。有一些特殊的检查，为了避免血小板激活，要使用塑料注射器和规划处理以后试管或者塑料试管。取血的方式，穿刺之后，一般抽血量是在3-5ml，有特殊的检查要求的抽到8ml左右。以上内容仅供参考，具体用药、治疗请根据医生面诊指导为准。

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颈动脉斑块是颈动脉粥样硬化的一个表现，多发于颈总动脉的分叉处，目前认为和老年人的缺血性的脑卒中，就是脑梗的发生有密切的关系。原因可能是斑块增大引起的颈动脉狭窄，还有斑块脱落形成栓子，造成颅内动脉的栓塞，这两个原因可以引起脑卒中。 形成与动脉粥样硬化是一样的，受多种因素影响，其中年龄大于60岁、长期吸烟、高血压、糖尿病、高血脂都是颈动脉斑块形成的重要危险因素。大小通过B超、多普勒超声来做无创性的颈动脉检查。主要是通过查颈动脉内膜中层的厚度IMT。 正常的IMT一般应该＜1.0mm，IMT在1.0-1.2mm之间是内膜增厚，＞1.2mm是斑块形成。斑块，主要分成低回声斑块，软斑块、中等回声，富含胶原组织的纤维性扁平斑块、强回声伴声影的钙化性硬斑块，还有回声强弱不等的溃疡性混合型斑块。 其中软斑、扁平斑和混合斑就是第一种第二种和第四种，属于不稳定的斑块，是引起缺血性脑卒中的重要原因。所以，不能说颈动脉斑块多大算严重，主要是它的类型。有可能小斑块也会引起卒中、栓塞等。以上内容仅供参考，具体用药、治疗请根据医生面诊指导为准。

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颈内动脉斑块硬化，是颈动脉粥样硬化的表现，多发于颈总动脉的分叉处。目前认为与老年性的缺血性脑卒中发生密切相关。引起缺血性脑卒中的原因机制可能是：第一，斑块增大，导致颈动脉管腔狭窄引起颅内低灌注。第二，斑块脱落形成栓子，有可能导致颅内动脉栓塞。临床表现，根据其是否产生相关的脑缺血症状，分为有症状性和无症状性两大类。有症状性，比如短暂性脑缺血发作，就是TIA表现为一过性的，单侧的肢体感觉运动障碍，单眼失明或者失语，一般只持续数分钟，发作之后查体没有明确的阳性体征，影像学检查也没有什么特殊。第二就是缺血性脑卒中，就是脑梗。常见症状比如偏瘫失语，严重的可以出现是昏迷。无症状性的颈动脉硬化斑块，在临床上没有任何的神经系统症状，或者是仅有一些非特异性的表现，比如头晕、头痛、晕厥这些情况。以上内容仅供参考，具体用药、治疗请根据医生面诊指导为准。

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肱动脉损伤是怎么回事？那么现在先来了解，什么是肱动脉损伤？肱动脉损伤多发于儿童，主要引起前臂以及手部的肌群肌肉的缺血性挛缩。一旦肱动脉完全受阻，那么损伤之后引起的完全受阻，由于肘关节血管网的血供不足，前臂远端的肌群有可能出现缺血性的坏死。为了避免这种永久性残疾的后遗症，我们应该用各种检查手段，包括手术切开待查，避免最严重的后果。病因除了枪弹以外所致的就是穿通伤以外，钝挫伤，肱骨的骨折以及脱位是造成肱动脉损伤的常见原因。由于肱动脉上接腋动脉，下方止于肘窝下2.5公分处，那么我们再分成尺动脉和桡动脉，损伤的发生率比较高。尤其我们在肱骨中段骨折的时候，容易伴有桡神经以及正中神经的损伤，有可能会伴发肱动脉的损伤。它的临床表现主要是前臂和手部肌肉的缺血性的挛缩，诊断基本上没有太大的问题。主要是针对骨折的治疗。如果肱动脉损伤以后比较严重，那么必要的时候可以做血管吻合，保证血管的通胀。

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什么是血栓病？首先了解什么是血栓。血栓是血流在心血管系统，血管内面剥落处或者是修补处的表面所形成的小凝块。 在可变的流体依赖型中，血栓有不溶性的纤维蛋白、沉积的血小板、积聚的白细胞和陷入的红细胞组成。它的形成是由遗传和环境因素相互作用，相互影响，多因素的变化过程。 它主要的临床特点，一个是有家族遗传性，反复发作，症状严重的血栓形成的部位就比较异常。而且现在越来越出现发病时间的年轻化，血栓病大的我们可以把它明确为比如动脉血栓，还有一个是静脉血栓。 形成的机理都大同小异，主要有三个。第一个，心血管内膜的损伤，第二个，血流的改变，比如像血流变慢和血流产生漩涡。第三个，血流性质的改变，比如血液凝固性增加，见于血小板和凝血因子增多。比如严重创伤，产后以及大手术以后。 所以为什么严重创伤产后以及大手术后的病人，容易发生血栓病，就是这个原因。作为血栓病的治疗，一般来讲，抗血栓的药物，分为抗凝血药、抗血小板聚集药和抗血栓药物，抗凝血药是干扰凝血因子。 抗血小板聚集药物，现在最多的还是阿司匹林、噻氯匹定。还有血小板，糖蛋白受体拮抗剂，这是第三代的。说完抗血栓的分类之后，包括治疗，如果血栓栓塞的部位比较重，我们可以做溶栓治疗，也可以做手术取栓的治疗。

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静脉炎的全称是血栓性静脉炎，指的是静脉血管急性无菌性的炎症。根据病变部位的不同，静脉炎可以分为浅静脉炎和深静脉炎。病人常常主诉疼痛、肿胀，原因较多，创伤、手术、妊娠、分娩、恶性肿瘤、心脏病，长时间的站立、下蹲、久坐久卧，最常见的还是外科手术后，长期卧床所引起。临床的表现：第一、四肢血栓性浅静脉炎，它表现为患肢局部的红肿、疼痛，累及深静脉，可以出现患肢凹陷性的肿胀，行走时肿胀加重，静卧后减轻。后期可以出现明显的营养障碍性改变，伴有淤积性皮炎，色素沉着或者浅表性的溃疡。第二、游走性血栓性浅静脉炎，发生的部位不一定，具有间歇性、游走性和全身各处交替发作的特点。第三、胸腹壁的血栓性浅静脉炎，主要是胸壁、乳房、两肋以及上腹壁的浅静脉血栓形成，又称为Mondor病。

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血管内皮细胞瘤，起源于血管内皮细胞的恶性肿瘤。根据它的肿瘤组织形态细胞分化程度，一般分为两级：一是中间型，低度恶性；一是血管肉瘤分化较差，高度恶性，转移率较高，死亡率较高。两者一般均有单发和多发的情况。中间型的血管内皮细胞瘤，占原发性骨肿瘤的0.28％，血管肉瘤占0.23％。临床表现，男女基本上为1:1，肿瘤可以发生到全身的各处的骨骼，以长管状骨为多见。临床上一般有患肢的肿胀、疼痛，乃至于关节的活动受限。血管肉瘤一旦出现症状，病情多发展较快，晚期有局部的蔓延，血路的转移。影像学的检查，主要显示长骨干骺端片状或者不规则的溶骨性膨胀性的骨破坏。治疗以手术治疗为主，发生于肢体的中间型血管内皮细胞瘤，可以采用广泛的肿瘤边界性切除。自体或者异体的骨移植，并适当地内固定。血管肉瘤，恶性程度较高，病人发现时已有转移。保肢术做截肢或者关节离断以后，一般愈后非常差，五年生存率低于20％。但这个病对放疗非常敏感，可以作为术前和术后的辅助治疗。对于发生于椎体或者骨盆的血管瘤，放疗的意义更大。

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由于各种原因导致的主动脉一处或者是多处向外的膨出，出现像瘤子一样的改变。主要是发生在主动脉窦、升主动脉、主动脉弓以及降主动脉，是退行性变。胸主动脉的部分异常扩张、变形，呈瘤样的突出，称之为胸主动脉瘤。80%的胸主动脉瘤是继发于高血压病、动脉粥样硬化，14%是由于梅毒引起。其他的原因包括先天的因素、马凡氏综合征以及胸部的钝挫伤，都可以引起。大多发生在60岁以后，男女的比例是在10:2。胸主动脉瘤的患病率占了主动脉流的20.3%-37%。主要的检查，最早的时候可以用X线来检查，但是现在都很少用，比如超声心动图和CT，还有磁共振、血管造影，用的比较多。诊断基本上没有问题，简单做检查之后比较明确。治疗主要还是外科治疗，内科治疗比较少，内科治疗对于伴有显著动脉粥样硬化的病人长期疗效有一些，对马凡氏综合征有确切的疗效。但是，对于胸主动脉瘤，尤其是伴有夹层的，就不一定管用。外科手术治疗手术风险比较大，比如像动脉瘤迅速的扩大、严重的主动脉瓣反流，包括有夹层的时候，应该选择手术治疗。主要是切除动脉瘤，并且用适当大小的人造血管来修复替换。

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静脉曲张指的是血液淤滞和静脉管壁的薄弱，以及静脉瓣的损伤、静脉瓣功能不全引起的静脉迂曲扩张。身体多个部位的静脉都可以发生曲张，比如痔疮，就是一种静脉曲张。临床可以见到的还有食管胃底静脉曲张、精索静脉曲张以及腹壁的静脉曲张。静脉曲张最常发生的部位还是在下肢。静脉曲张是其他病变的继发性表现，不是一个完全自主的疾病。最常见的单纯性的下肢浅静脉曲张，主要是股隐静脉瓣膜的功能不全。还有原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，就是PDVI，往往合并有大隐静脉的瓣膜功能不全，表现出来的是浅表静脉迂曲和扩张。治疗可以穿弹力袜，早期的时候可以注射硬化剂。但是，注射硬化剂的办法现在基本上已经不用了。经典的手术方式，比如像大隐静脉剥脱，做一个小口子，把整个大隐静脉全部剥脱出来，这是一个办法。现在更多的可以在腔镜下对交通支进行结扎。还有就是介入的治疗，把静脉内进行栓塞，这样就可以不用剥脱大隐静脉，这也是一个手术方式。

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肉芽肿性血管炎该如何治疗？搞清楚什么是肉芽肿性血管炎，既往称之为韦格纳肉芽肿。这是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属于自身免疫性疾病。病变主要累及小血管、小动脉、静脉以及毛细血管，偶尔累及大动脉，还是以血管壁的炎症为主要的特征，主要侵犯上下呼吸道和肾脏。通常以鼻黏膜和肺组织的局限性、局灶性的肉芽肿性炎症为开始，进而进展为血管弥漫性坏死性肉芽肿性炎，可以表现为鼻和副鼻窦炎、肺部的病变以及进行性的肾功能衰竭。治疗分为三期：第一、是诱导、缓解以及控制复发。考虑糖皮质激素泼尼松龙，用药4-6周。第二、免疫抑制剂，免疫抑制剂里面比较多，比如像环磷酰氨、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢霉素A、吗替麦考酚酯，还有最常用的丙种球蛋白。在临床也曾经试过，用于淋巴瘤的CHOP化疗方案，有一部分的病人取得一定的疗效。当然还有一些生物制剂，比如像利妥昔单抗，还有血浆置换。对于急性期出现肾衰的病人，则需要做透析，55%-90%的患者能够恢复功能。对于是声门狭窄、支气管狭窄的病人，可以考虑外科手术治疗。