李艳丽

B超为妇科较重要的检查，通常不易区分卵巢和卵巢癌，只能起提示作用，但可观察双侧卵巢大小是否正常、是否具有囊肿等。如果包块呈囊性，通常为良性。如果包块呈混合性，内部除液体成分外，还含有乳头状增生组织，组织血流丰富，则需要考虑卵巢癌的可能。如果病人同时伴有盆腔积液、腹腔积液等症状，提示卵巢癌的可能。CA12-5、AFP等肿瘤标志物测定，可辅助鉴别卵巢囊肿和卵巢癌。卵巢癌最终的确诊，需要依靠病理学检查，即通过手术取包块化验。卵巢癌较难早期发现，70%患者发现卵巢癌时已经为晚期。

巧克力囊肿复发率较高，复发后要根据症状、年纪、生育要求选择不同的治疗方法 。如果复发囊肿较小、没有其他症状，且无生育要求，可以使用孕激素药物维持低水平激素，使子宫内膜不随月经周期波动，从而达到治疗目的。服用药物需要2-5年，部分患者复发囊肿较小，服药后可以完全消退。如有生育要求，需要到生殖科医生处就诊，评估目前的卵巢功能，查看是否需要助孕以及用何方法。对于有生育要求的患者，生育是最大的问题。巧克力囊肿与卵巢连接较密，剥除卵巢囊肿时，可能会损伤卵巢组织，反复手术对卵巢损伤较大，所以要尽量避免二次巧克力囊肿手术。巧克力囊肿术后，通常需要辅助药物治疗，常见的药物是GnRH-a(促性腺激素释放激素激动剂)类药物，可以抑制性腺轴，使巧克力囊肿复发减少。但是GnRH-a类药物只能服用3-6个月，否则会产生其他副作用。服用GnRHa类药物后，可以加服用其他药物如短效避孕药，使激素水平波动不明显，从而减少巧克力囊肿复发。也可以使用孕激素药，预防效果较好，可服用时间较长。

怀孕1个月自然流产大部分不需要清宫，但部分患者需要清宫。怀孕并非属于高效的过程，存在自然淘汰的概率，大概15%-20%，即100对夫妻怀孕，大约有15-20对会因为各种原因导致自然流产，常见是胚胎本身问题。部分患者无明显症状，如同来一次月经，与正常月经相似，将妊娠物排出干净，可能不到医院检查，无法明确曾经怀孕。部分患者是明确怀孕，但胚胎没有发育，HCG逐渐正常，称生化妊娠。部分患者是胚胎曾经在宫腔中发育过，但后期由于各种原因导致自然流产，通常妊娠组织可以排出干净，孕囊组织伴随着增厚蜕膜都会排出。少数患者排出不干净，残留组织不多＜1cm，出血不多，可以使用药物，如米非司酮、中成药，促进子宫收缩、软化，将组织排出。如果实在排不出来需要清宫，可以采用较微创的方法，即宫腔镜，宫腔镜进去子宫后，只清除有妊娠残留的地方，否则需要将整个宫腔都进行搔刮，对机体损伤较大。

没有同房也可以做妇科检查，但有部分项目不能检查，具体如下：1、阴道检查：看阴道是否有阴道炎，没有性生活可以检查阴道炎，但不使用扩阴器；2、宫颈检查：有性生活后，可以做宫颈的防癌筛查，即TCT、HPV检测。如果HPV、TCT检测有异常，则可能需要阴道镜检查，若阴道镜检查仍有异常，就需活组织检查，即病理检查。没有性生活不做宫颈防癌筛查，一个是没有性生活不能窥开阴道，二是没有性生活的人，大多数不会感染HPV患宫颈癌；3、超声检查：没有性生活的人可以憋尿后经腹部做B超，若是不能憋尿或是已经发现病变需进一步明确，可以经直肠做检查。通过超声可以检查出子宫是否有肌瘤，内膜是否有病变，卵巢是否有囊肿。

宫颈上皮内肿瘤又称为宫颈上皮内瘤变，英文缩写是CIN，是宫颈癌前病变，并非宫颈癌，但是可以发展为宫颈癌。病毒感染，即人类乳头瘤病毒的高危型持续感染是造成宫颈病变的根本原因。如果患者没有HPV感染，基本不会有宫颈上皮内肿瘤的病变，也不会有宫颈癌发生。HPV病毒经过性生活感染宫颈以后，大部分可以被人体清除，但是有少部分病毒没有被清除，从而造成持续感染。持续感染病毒的DNA可以与人体的DNA整合，整合以后，可以控制细胞生长。正常细胞下生长、凋亡是一个生命周期，病毒的DNA整合后，细胞的生命周期发生改变，仅增生而不凋亡，细胞出现异常增生，从而形成上皮内样瘤变。上皮瘤变开始时范围比较窄，细胞的异型性也不明显，即一级病变，逐渐发展为二级，再到三级。如果三级病变仍没有经过宫颈防癌筛查发现，而没有控制，可能演变为宫颈癌症。

脊柱肿瘤需要进行鉴别的疾病有： 1、脊椎化脓性炎症：发病前有疖肿，或其他部位有脓肿病灶，发病较急，有发烧、脊柱疼痛、活动受限，拍片可见有死骨形成，做细菌学培养、穿刺活检有脓性细胞； 2、脊椎退行性变性：常见的是退行性骨关节炎，影像学表现有骨质疏松、骨质增生、关节间隙变窄，活动受限； 3、脊柱结核：典型的症状是低热、盗汗，由于结核菌长期的侵蚀，拍片可有寒性脓疡。

女性感染HPV的几率，对于个体角度相对比较高，大概有6-8成的机会感染。而从群体角度上，即横断面群体的调查，10%-15%的女性会感染HPV，因此几率比较大。但也不用紧张，HPV感染后大部分都可以自我清除掉，即病毒随女性自我抵抗力的提升而被清除掉，只有1%-2%的女性因持续病毒不能清除，而造成高危型病变，如宫颈癌，或宫颈癌前病变等，而低危型病变可以造成生殖道疣等。对于HPV感染的预防，如果年龄合适则建议接种HPV的疫苗，HPV疫苗也叫宫颈癌疫苗，可大幅度降低HPV感染的概率，从而大幅度降低HPV引起的癌症等病变。另外就是生活方式的改善，包括同房带避孕套，以及适当运动、规律作息、饮食均衡等，可通过提高自身抵抗力，来减少HPV的感染。

曼月乐环可以阻止子宫内膜增生，子宫内膜增生通常是因为局部的雌激素增加导致。曼月乐环除了可以避孕外，还有很多额外的作用，而作用的基础是可以稳定地释放部分孕激素，并且孕激素在子宫内膜的浓度较高，很少能够进入血液内，相对比较安全。如果孕激素长期作用，雌激素引起的子宫内膜增生则会受到抑制。月经周期与雌激素、孕激素的水平有关，雌激素和孕激素存在周期性的变化，月经也属于周期性的变化，当雌激素升高后，子宫内膜会出现增生，而当孕激素升高后，子宫内膜会发生萎缩、脱落形成月经，通过雌激素、孕激素周而复始的变化，形成稳定的月经周期。如果雌激素、孕激素失衡，如雌激素持续性作用，而没有孕激素的升高或孕激素不足，子宫内膜长期处于增生的状态而没有脱落或不完全脱落，则会造成子宫内膜增生。如果子宫内膜增生的时间过长，通常会有癌变风险。如果患有多囊卵巢综合征，患者排卵较少且孕激素也比较少，长期如此到40多岁以后，子宫内膜癌变的风险可远高于普通人群。

慢性宫颈炎伴局灶CIN1级表示宫颈上有一级癌前病变，但有的医院认为一级癌前病变比较轻微，可以不将其当作癌前病变。慢性宫颈炎是宫颈上较为常见的病变，一般情况下不需要任何处理。而一级癌前病变是最轻的癌前病变，还可以逐步发展为二级癌前病变、三级癌前病变，而三级癌前病变是最重的癌前病变。如果三级癌前病变仍然进一步进展，可以变为宫颈癌。一级癌前病变通常不处理，继续观察，观察以后有一半的人群可以自我好转，但也有的人群继续进展为二级癌前病变，而有的人群保持不变，一直是一级癌前病变，这时进一步监测、定期检查，最长观察期是2年左右，如果2年内转阴最好，如果2年之内都没有变好，甚至加重，可能需要采取治疗手段，通常治疗的手段都是采取锥切手术将病灶去除，还有一部分人群可能年纪较大，或者有其它特殊情况，可以在一开始发现时就做手术去除病灶。

宫外孕腹腔镜手术需要插气管，腹腔镜手术都是全麻手术，全麻手术都需要插气管进行人工通气，包括宫外孕、肌瘤的剔除、子宫切除以及附件的包块清除。宫外孕发生率虽然不高，但属于妇科急诊，因为宫外孕可能会威胁到患者的生命安全。如果确实情况紧急，可能需要手术，手术通常可以在腹腔镜下把输卵管切除或保留输卵管，并非所有的宫外孕都需要手术，部分HCG(人绒毛膜促性腺激素)不高，包块也不大且症状不明显的患者可以观察或用药物保守治疗，如果药物保守治疗效果不好，再通过手术治疗。目前大部分情况下宫外孕的手术，都是通过腹腔镜完成，因为微创手术能使腹部伤口比较小，部分紧急的情况下也可能需要开腹手术，开腹手术通常可以打腰硬联合麻醉，此种麻醉多数情况下无需气管插管。