李根翠

根据胎粪污染程度，羊水混浊可以分为三度，Ⅰ度表现为浅绿色羊水；Ⅱ度是黄绿色，比较混浊；Ⅲ度是黄棕色羊水，比较稠厚。 羊水污染时，可以考虑进行持续胎心监护，如果胎心监护正常，无需特殊处理，可以继续待产，或者在严密监测下继续进行阴道试产。如果胎心监护异常，出现频繁变异减速或者延长减速等情况，羊水混浊也明显加剧，应该考虑存在胎儿窘迫可能，应该尽早终止妊娠，否则容易引起胎粪吸入综合征，造成胎儿不良预后。

孕36周羊水偏多，应该首先排除是否存在胎儿消化道畸形、颅脑畸形等因素。如果孕妇存在高血糖，胎儿是巨大儿，孕妇双胎妊娠这些情况，可以出现羊水偏多。出现羊水偏多情况，日常应注意低盐饮食、减少饮水量，适当卧床休息、采取左侧卧位，改善子宫胎盘循环血量，预防早产，每周还需到医院复查羊水指数，观察胎儿生长发育情况。 如果羊水特别多，孕妇子宫过度膨胀，甚至影响呼吸功能，可以进行羊水穿刺放羊水。这个操作属于有创操作，在羊水不是特别多，不影响孕妇呼吸功能的情况下，很少采取这个治疗措施。如果胎儿具有畸形，存在无脑儿或者消化道畸形，胎儿出生以后可能影响生存率，可以到产前诊断中心，明确胎儿畸形诊断，可能需要终止妊娠，放弃胎儿。若羊水在短时间内急剧增多，孕妇可以出现明显压迫症状，如果已经到36周，胎儿接近足月，胎儿成熟度也正常，可以终止妊娠。

产褥期因为高温环境使体内余热不能及时散发，引发中枢体温调节功能障碍急性热病，称为产褥中暑，表现为高热、水电解质平衡紊乱、循环衰竭和神经系统功能损害。产褥中暑虽然不多见，但起病比较急、发展快，若处理不及时，可以发生严重后遗症，严重患者可导致死亡。常见原因是老方法坐月子，家里老人要求关门窗，甚至头上戴帽子，无论是夏天还是冬天，头戴帽子，全身处于高温、高湿状态，不能正常散热，容易导致体温调节中枢功能障碍，发生产褥中暑。 如果发生产褥中暑，应立即去掉身上过重衣服或者被褥，开窗通风，用温热毛巾擦拭全身，尤其是腋下和大腿根部等部位，散热速度比较快，可以加快体内散热，还要注意补充水分，防止水电解质平衡紊乱。

正常情况下，胎膜在孕妇临产后宫口近开全时破裂，但很多时候胎膜出现过早破裂，导致孕妇和胎儿发生不良并发症。在孕妇怀孕过程中，胎膜破裂随时可能发生，胎膜在胎儿已经接近足月情况下破裂比较正常，但如果胎儿在未足月时发生胎膜破裂，又称为未足月胎膜早破，未足月胎膜早破是导致胎儿早产主要因素。 围生儿比新生儿死亡率更高，孕妇容易发生细菌逆行感染，发生宫腔感染。导致胎膜破裂原因常见孕妇创伤，子宫感染，宫颈内口松弛，胎儿先露部分与骨盆入口衔接，处于不均衡状态，羊膜腔压力增高，阴道炎症等，都可以导致胎膜早破发生。胎膜早破发生后12小时内未分娩，应常规使用抗生素预防感染，对于足月胎膜早破，应该尽早使胎儿娩出，否则容易引起阴道内细菌逆行感染，引起胎儿以及孕妇宫腔感染，如果在破膜2个小时以后没有自然临产，可以使用小剂量缩宫素进行引产，诱发产程发动。

产后恶露形成原因主要是胎儿娩出以后，子宫复回非孕期状态，子宫壁脱落子宫蜕膜，以及血管收缩时血液流出，蜕膜组织流出，形成产后恶露，包括蜕膜组织、黏液、白细胞、红细胞等。恶露变化分为三个阶段，不同阶段恶露具有不同特点。 第一阶段称为血性恶露，发生在产后3-4天内，因为含有大量血细胞，红细胞，所以呈现鲜红色，临床也称为红色恶露；第二阶段是浆液性恶露，含有浆液性液体比较多，红细胞开始慢慢减少，主要是子宫内膜脱落的蜕膜组织，还有表皮细胞、少量白细胞、宫颈黏液等，呈现出的颜色是淡红色，持续10日左右；再慢慢转化为白色恶露，颜色转为白色，白色恶露里面含有大量白细胞及部分细菌、脱落坏死的子宫蜕膜组织、宫颈黏液，所含红细胞比较少，所以呈现白色恶露形状，也比较稠厚，白色恶露持续时间大概3周左右。综合而言，恶露时间持续4-6周左右。

产后会阴撕裂分为Ⅰ度裂伤、Ⅱ度裂伤、Ⅲ度裂伤。Ⅰ度裂伤是比较浅表的裂伤，仅涉及到皮肤、会阴黏膜、阴唇系带、大小阴唇皮肤黏膜，包括尿道口皮肤黏膜、处女膜环断裂等。Ⅰ度裂伤损伤比较小，简单缝合即可愈合。Ⅱ度裂伤，会阴相对Ⅰ度裂伤，常会伴有会阴浅横肌、深横肌，甚至部分肛提肌断裂，应该逐层缝合修复，正确缝合后大多数愈合良好，Ⅰ度裂伤或Ⅱ度裂伤，产后会阴撕裂修补术后，3-5天时间基本可以愈合。 严重会阴裂伤，即会阴Ⅲ度裂伤或称为会阴完全裂伤，包括阴道口裂伤，会阴裂伤以及肛门括约肌裂伤，严重患者可出现直肠壁裂伤，引起大便失禁。在缝合修复过程中应该注意严密消毒，清洁创面，分清解剖结构，仔细缝合修复，缝合结束后给予抗生素预防感染。Ⅲ度会阴裂伤，相对于Ⅰ度和Ⅱ度来说，愈合时间需要更长。

正常胎盘位置附着在子宫前壁、后壁或者侧壁，下缘不会覆盖宫颈内口，如果胎盘下缘达到子宫颈边缘，甚至覆盖宫颈内口，属于前置胎盘状态。如果孕13周胎盘前置状态，不能马上判断为前置胎盘，需要进行动态观察、动态监测，定期复查B超，了解胎盘位置。随着子宫增大，子宫下段延长和拉伸，大部分妊娠在妊娠晚期28周以后可以上升到宫体部，但如果在28周以后，胎盘位置还是比较低，下缘仍然覆盖宫颈内口或者接近宫颈内口，要诊断为前置胎盘。 有学者认为，在18-23周时胎盘边缘达到宫颈内口，但没有完全覆盖，接近胎盘低置的可能性比较低，如果覆盖宫颈内口范围超过2.5cm，分娩时前置胎盘发生率大概40%-100%，26周后胎盘覆盖在宫颈内口超过2cm，则提示可能需要剖宫产终止妊娠。中孕期疤痕子宫，胎盘处于前置状态，基本上一半病人可以持续到分娩，因为疤痕部位会影响胎盘向上拉升。

前置胎盘的分娩方式，应根据具体类型拟定，如果前置胎盘患者发生大量出血，甚至发生休克，胎儿窘迫等症状，不建议自然分娩。若临产仍为前置胎盘，而且出血比较多，为抢救孕妇生命，需要立即进行剖宫产终止妊娠。若为无临床症状前置胎盘，可以根据前置胎盘具体类型决定分娩方式。 低置胎盘或者边缘性前置胎盘，可以在严密监测下，在具备输血资质医院进行分娩；对于阴道分娩，仅适用于边缘性前置胎盘，低置胎盘的孕妇，若头先露，阴道流血少，短时间内可以结束分娩的病人，可以选择在严密观察下进行引导试产，但要结合孕妇意愿实施分娩，还可以在一定程度上放宽剖宫产指征。若前置胎盘孕妇进行试产，应该选择在有条件医院有充分血源条件下试产，引产也应该符合上述条件。对于无症状，不完全性的前置胎盘，包括边缘性前置胎盘，低置胎盘，分娩方式应该基于临床背景，孕妇分娩意愿和进一步超声检查综合判断。

前置胎盘典型症状是妊娠晚期或者临产后发生无痛性、无诱因的阴道出血，主要因为妊娠晚期生理性宫缩或者临产后宫口扩张，附着在子宫下段以及宫颈内口前置部分，因为伸展性比较差，与附着部位发生错位以后到血窦破裂，引起出血。前置胎盘出血量、出血时间与胎盘覆盖宫颈内口程度有关，如果覆盖面积越大，可能出血时间越早，出血量也越多。反之，出血时间可能偏晚，甚至低置胎盘、边缘性前置胎盘，在临产后才发生阴道出血，出血量也偏少。 前置胎盘出血没有明显诱因，初次出血量比较少，但不排除首次发生大量出血的情况，导致休克出现。对于非常凶险的特殊类型前置胎盘，凶险性前置胎盘伴植入，由于胎盘组织穿透子宫肌层，甚至达到膀胱，粘连比较致密，不一定在产前出现阴道出血，但是如果术前不明确诊断，可能在手术中造成比较危重的出血情况。

前置胎盘原因目前不清，高危因素包括高龄，多次妊娠史，剖宫产史，宫腔操作史，如多次人流，多孕多产，孕妇有吸烟、吸毒等不良生活习惯，试管婴儿等辅助生殖技术，子宫畸形，孕28周前超声提示胎盘前置状态，这些都属于高危因素。具体可能与胎盘因素、胎盘形状和胎盘大小异常有关，如胎盘存在副胎盘，胎盘面积特别大，向下容易覆盖到宫颈内口，形成前置胎盘。如果是双胎妊娠，胎盘面积特别大，也容易形成前置胎盘。多次人流史后损伤子宫内膜，以及剖宫产手术、产褥感染、盆腔炎引起的子宫内膜炎性病变，受精卵植入时植入到受损子宫内膜，子宫蜕膜血管形成不好，影响胎盘血供，造成前置胎盘。 前置胎盘类型，根据覆盖宫颈内口关系，可以分为完全性前置胎盘和部分性前置胎盘，边缘性前置胎盘，低置胎盘，以及特殊类型前置胎盘，凶险性前置胎盘。凶险性前置胎盘指胎盘属于前置胎盘状态，但有剖宫产手术史，且胎盘附着在疤痕部位，凶险性前置胎盘在前置胎盘中危险性最高，在分娩时容易造成大出血，引起失血性休克，严重影响生命。