李杰

先天性膈疝，胸外科可以选择经胸手术。经胸手术一般是开胸或者用胸腔镜微创治疗，也可以用微创先进行探查，但微创手术不太好缝。如果有疝，就要先把周围组织分离清楚，因为有部分腹部的脏器，已经跑到胸腔里，时间长了导致完全粘连，基本上分不开。 在分离时一定要小心，因为容易把肠管分破，也容易把肠管的血管破坏，造成后续的肠坏死。为了避免该情况，一定要仔细分离，游离后最好把肠内容物回纳入腹腔，把疝孔进行加强缝合，比如进行叠瓦状的缝合，增加其牢固性，避免后期的再撕裂，造成裂孔疝。

纵隔肿瘤手术后，病人咳嗽比较常见，因为它是经胸手术，手术后因为气管插管对主气道的影响，术后都会出现咳嗽。如肺复张、清扫周围淋巴结等，对隆突下特别是第七组淋巴结的清扫，对病人术后咳嗽影响都比较大。一般纵隔肿瘤术后咳嗽，如果病人咳嗽咳太厉害，影响晚上睡眠，而且又是干咳、没痰，这种情况可以服用奥亭，即可待因之类的止咳药物。如果病人白天有痰，咳嗽比较剧烈，这种情况不要轻易止咳，尽量鼓励病人咳痰，尽量把痰排出，减少肺部并发症。

胸骨骨折一般不用做手术，除非病人出现了反常呼吸很明显，胸口完全塌陷，这种情况下往往是巨大的暴力造成胸骨的粉碎性骨折，整个胸廓的稳定性受到影响。此时需要做一定的外固定，可以制作夹板，或者做相应的外固定，让胸廓完全撑起来，不要往下塌陷。但是该情况非常少，大多数胸骨骨折不需要做手术，只要不出现并发症，通过时间完全能够愈合。

视网膜中央动脉阻塞是严重急性病变，其治疗主要包括给患者吸氧、扩血管、降眼压，同时含服药物，比如硝酸甘油等，目的是让视网膜动脉血供能够恢复，比如通过降眼压，降低眼睛压力对血管压迫，促使血供恢复。 同时也可进行眼动脉栓塞溶栓治疗，但治疗效果不佳。因为视网膜实际上是神经组织一部分，神经组织不能够缺氧，缺氧以后很短时间，比如几分钟，半个小时以内，会出现不可逆病变。通常患者出现症状以后，到达医院时间往往较晚，已错过最佳治疗时间。

讲解医师：李杰  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院肝病科
酒精性脂肪性肝病治疗：首先，要戒酒和营养支持。戒酒是治疗酒精性肝病的最重要措施。对于长期大量饮酒的患者，如果突然戒酒，需要注意防止戒断综合征发生，应逐步减少酒精的摄入量。酒精性肝病患者需要良好的营养支持，应在戒酒的基础上采取高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸等微量元素。其次，是药物治疗。糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎患者的生存率。美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常。

风心病最常见于二尖瓣狭窄，这类患者最显著的体征是心尖部舒张期低音调隆隆样杂音，这一类杂音的特点是在心尖部舒张期可以听到音调较低、范围局限、呈递增性增强的杂音，主要在心脏舒张中晚期出现，在心脏收缩期前，达到最高音调。当患者在左侧卧位可以听到杂音响声增强，心率较快或者有房颤时，可以辨别不清。该症状产生机制主要由于二尖瓣狭窄导致瓣膜口间压力阶差引起。轻中度二尖瓣狭窄时，随着压力阶差的增加，杂音响度出现正相关，即狭窄越重，杂音声响越高、越明显。但在晚期时，瓣膜口重度狭窄时，反而听不到杂音。

老人食管破裂的处理方法如下： 1、进行CT检查看到破裂的位置，一般原则上如果是食管破裂，就不主张做胃镜，因为做胃镜充气时，部分气体会进入到纵隔里；但是如果考虑是异物，需要取出，就必须用胃镜； 2、如果纵隔有气肿，积气多或者积液多，则考虑破口相对较大。若破口较大，且病人经过观察效果也不是很好，出现发热、重度感染，这时就必须及时经胸探查，行纵隔切开引流。 所以老人食管破裂要根据具体的病情做相应的处理。

脉络膜血管瘤在临床上较常见，是一种比较常见的眼底病变，临床表现为后极部特别是视乳头旁出现暗红色隆起灶病症，主要通过眼底荧光造影诊断、磁共振进行鉴别。 脉络膜血管瘤实际是血管病变，可通过PTT即经瞳孔热疗法进行瘤体照射或者采用PDT光动力治疗进行瘤体照射。原理是使瘤体内局部升温，让瘤体内皮细胞发生变性，然后产生局部血栓栓塞，导致瘤体坏死或者缩小。目前这两种方法都不能说100%能够清除瘤体，若能够将瘤体缩小，减轻因为瘤体造成黄斑水肿也可以达到改善视力作用。

风湿性心脏病，无论中药、西药，都没有完全治愈的药物。通过中药治疗可以显著改善患者症状，延缓病情进展。虽然中医典籍里和风湿性心脏病没有直接对应的病名，但通过症状、体征，可以大致归结于中医的心悸、怔忡、水肿等疾病中。根据症状、体征，大多可以辨证为脾肾阳虚。根据病变的基础，可以选择温通心阳、温运脾阳、温补肾阳的方法，改善风湿性心脏病症状。通过这样的治疗，再结合患者具体病情变化，比如合并瘀血、痰湿水饮等病理变化，可以加用活血、利湿、化痰的药物，显著改善患者症状，延缓病情进展。

食管破裂手术要不要开胸应针对具体情况做具体分析： 1、病人胸部CT显示纵隔积气非常多，纵隔积液也比较多，病人破裂时间比较长，破口也比较大，这时最好经胸做探查，进行纵隔切开、放引流管，这时必须要开胸； 2、如果病人的异物较细小，估计破口不会太大，CT显示积气、积液也不是很多，这种情况可以保守治疗，即放胃管，让病人禁食7-14天，观察一段时间即可，不用开胸。