李常新

蛛网膜下腔出血后遗症与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关，有可能留下以下后遗症： 1、蛛网膜下腔出血的血凝块围绕脑血管，可以引起血管痉挛，持久的血管痉挛甚至可以导致脑梗死，此时患者可能会留下言语不清、肢体麻木、瘫痪等神经功能缺损症状； 2、发生急性或亚急性脑积水时，可以遗留认知功能障碍的后遗症，表现为反应迟钝、计算力或记忆力减退及精神异常等认知损害，甚至痴呆症状； 3、由于血液刺激蛛网膜下腔粘连，可以引发交通性脑积水，导致患者出现脑萎缩，表现为痴呆、步态障碍及尿失禁等全脑功能损害症状； 4、由于脑脊液循环障碍，及脑积水等可以导致颅内高压、脑膜受刺激，患者可能遗留慢性头痛，也可以有颅神经功能障碍，比如视力下降、眼球运动障碍等症状； 5、大约6%-26%的患者会出现继发性癫痫发作； 6、部分患者可以发生低钠血症等电解质紊乱。

蛛网膜下腔出血主要分为自发性和外伤性。自发性蛛网膜下出血常见原因是动脉瘤破裂导致血液进入蛛网膜下腔，主要表现为剧烈头痛，较大量出血会引起意识障碍，如嗜睡、昏睡、昏迷等。外伤性蛛网膜下腔出血必须有明确外伤史。 蛛网膜下腔出血以后没有明显临床症状，可能是因为出血量比较小，比如导致出血的动脉属于微小动脉，尤其位于脑非功能区，出血影响范围非常局限，还可能是因为本身对疼痛刺激不敏感，比如老年患者出血以后没有头疼症状，但是这时仍然要引起注意，如果不去及时治疗，会导致出血量增多，甚至引起严重的临床症状危及生命。 另外，还有一种良性蛛网膜下腔出血，也叫中脑周围蛛网膜下腔出血，CT可以表现为中脑或者脑桥周围脑池积血，血管造影没有动脉瘤或者其他异常，一般不发生再出血或者迟发性血管痉挛等常见并发症。如果出血量少，症状很轻可以被忽略，临床预后比较好。

确诊蛛网膜下腔出血后，应该尽早行脑血管造影或者CT动脉成像也叫CTA，一旦证实为颅内动脉瘤的破裂，要尽快实施手术或者介入治疗，这是最重要的治疗理念。总体治疗分为以下几方面： 1、一般处理或者对症处理：监测生命体征和神经系统体征的变化，保持呼吸道通畅，即维持呼吸循环稳定，要安静卧床，避免激动及用力，保持大便通畅； 2、对症应用镇静、镇痛、镇咳等药物； 3、防止再出血，安静休息、绝对卧床4-6周，控制血压稳定，应用抗纤溶药物以防止动脉瘤周围血块溶解，最重要的是可以进行外科手术消除动脉瘤，这是防止再出血最好的办法； 4、防治脑血管痉挛：即3H疗法，可以用高血容量、升高血压和血液稀释的疗法，这在国外也经常使用。在临床上早期使用尼莫地平等钙离子拮抗剂，可防止血管痉挛，但最有效的办法是早期手术去除动脉瘤及血凝块； 5、防治脑积水，可以用甘露醇、呋塞米等脱水药进行减轻水肿治疗，内科治疗无效时可以行脑脊液分流术，减轻颅内压，避免加重脑损伤。

腔隙性脑梗死多见于中老年患者，首次发病平均年龄大约为65岁，随着年龄增长，发病逐渐增多，半数以上有高血压病史，突然或者逐渐起病，出现偏瘫或者偏身感觉障碍等症状。通常症状比较轻，预后也比较好。常见临床表现可以归纳为下面五种腔隙综合征： 1、最常见的类型是纯运动性轻偏瘫，大概占60%，表现为面部及上下肢大体相同程度的轻偏瘫，没有感觉和语言障碍，多数不出现眩晕、耳鸣等症状，常突然起病，数小时内就会进展，许多患者会遗留肢体笨拙或者运动缓慢； 2、较常见的是纯感觉性卒中，特点是偏身感觉缺失，可以伴有感觉异常，比如麻木、烧灼感或者沉重感等异常感觉； 3、共济失调性轻偏瘫，伴有小脑型共济失调，下肢一般比上肢重，面瘫最轻； 4、构音障碍手笨拙综合征大约占20%左右，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧面瘫、指鼻不稳、手无力和精细动作笨拙等； 5、感觉运动性卒中通常以偏身感觉障碍起病，随后会出现轻偏瘫，即运动症状。

脑血栓后遗症分轻、重，比较轻的后遗症一般可以治愈。脑血栓后遗症期指脑血栓发病1年以后的时期，其恢复速度和程度较恢复期均明显减慢。脑血栓后遗症专业上称为脑梗死后遗症，脑梗死后遗症最多见的症状是一侧肢体无力、偏身感觉障碍或者言语功能障碍，也可以有认知障碍、吞咽困难、平衡障碍、卒中后抑郁等症状。一般脑梗死后遗症的治疗是在控制危险因素基础上以针灸康复为主，对肢体无力比较轻微的患者，后期进行康复锻炼可以恢复肢体功能，但是对于瘫痪比较严重的患者多数会遗留后遗症，很难治愈。 对于后遗症为言语功能障碍的患者，需要加强言语功能训练，比如读报、练字等，一般语言功能恢复比肢体功能恢复更困难。在康复训练的同时，还要建议病人改善生活习惯、饮食习惯，要舒缓压力，避免刺激，控制血压、血糖等危险因素，可以增加后遗症恢复的概率。脑梗死后1年内均为康复期或者恢复期，尤其是前3个月恢复效果比较好，如果脑梗死患者能把握好这1年的时间并进行康复，能最大可能恢复身体功能，进入正常生活。

脑血栓的康复训练应尽早进行，只要患者意识清楚、生命体征平稳、病情不再进展，48小时后就可以开始康复训练。训练原则遵循由简单到复杂、由易到难、由肢体近端到远端循序渐进的方法。脑血栓胳膊不能动，住院期间应该注意保持上肢的良好位置，患手应该张开手，手中不应放任何东西，避免让手处于抗重力的姿势。 出院后家属要协助进行上肢肌力训练，鼓励主动活动，比如握手，健侧手拉患侧手十指交叉，患侧拇指位于最上面，双手叉窝充分向前伸上举至头上，在双手与躯体呈90°和180°位置稍作停留，以放松上肢和缓解肩胛痉挛，避免手的僵硬收缩，动作应该缓慢柔和，避免用力拉扯和大幅度活动上肢。主动运动还可以进行上肢支撑训练，还可以揉搓手指，比如揉搓健身球或者核桃，可以视情况稍加阻力。也可以练习穿脱衣服，应该先穿瘫痪侧再穿健侧，脱衣服时先脱健侧再脱瘫痪侧。 为使上肢恢复更快，患者可以规律进行医疗体操训练等。

脑血栓的栓子有以下来源： 1、动脉粥样硬化斑块脱落，由于高血压、糖尿病、血脂异常等脑血管病危险因素长时间控制不佳，引起脑动脉粥样硬化性病变，可以促进血液中血小板黏附、聚集进而形成血栓。不稳定血栓脱落以后，可以随着血流到达并堵塞远端血管，导致脑血栓； 2、心脏疾病也是脑血栓的常见来源，合并心脏疾病，尤其是既往有心房颤动、心房扑动、心脏瓣膜病或者人工心脏瓣膜病的患者，心脏内壁和瓣膜可以形成血栓或者赘生物，这些血栓或者赘生物脱落以后可以阻塞脑动脉，也可以形成脑血栓； 3、其他原因，比如骨折可以引起脂肪栓子、下肢深静脉血栓，肿瘤病人处于高凝状态形成栓子等，都可以随着血流到达并堵塞远端血管，导致脑血栓。 总的来说，要积极控制血压、血糖、血脂等危险因素。房颤或者瓣膜病患者应该正确应用抗凝药物，预防其它原因形成血栓，尽可能降低脑血栓风险。

脑出血和脑血栓都属于脑卒中，都是高死亡率、高致残率的疾病，二者临床特点各不相同，但是都比较严重，可以根据病灶部位、出血量以及梗死面积大小等因素区分病情轻重程度。 脑出血通常在活动中或者情绪激动时起病，发病凶险、进展快，症状一般在数分钟至数小时内达到高峰。而脑梗死主要是在安静状态下发病，进展相对缓慢，病情在数小时至数天达到高峰，发病前可以出现类似短暂性脑缺血发作的先兆症状。一般脑出血起病更快、病情更凶险，但两种疾病都可能引起肢体瘫痪、感觉障碍、失语以及头痛等神经系统症状。脑出血常伴有血压升高，如果出血量大以及出血进行性加重，可引起头痛、呕吐等高颅压症状，而大面积脑梗死也会导致脑水肿加重、颅内压增高，进而出现脑疝，二者均可表现意识障碍，甚至呼吸、心跳骤停等症状危及生命。 无论脑出血还是脑血栓，首先应该行头颅CT或者核磁检查明确诊断，才能及时给予相应处理，挽救患者生命，最大限度减轻患者残疾，改善远期预后。

一般认为蛛网膜下腔出血需要绝对卧床4-6周。蛛网膜下腔出血指脑底部或脑表面动脉病变出现动脉破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，常见病因有颅内动脉瘤、脑血管畸形。脑血管畸形主要是动静脉畸形或者颅底异常血管网等，常见症状是剧烈头痛、脑膜刺激征。蛛网膜下腔出血后需要卧床休息，卧床休息时间与出血病因以及病情严重程度密切相关，按照一般原则，并根据出血量决定，一般认为需要绝对卧床休息4-6周。 卧床期间，床头要抬高15°-20°，避免搬动或者过早离床，要保持环境安静，避免用力排便或者咳嗽、打喷嚏等。绝对卧床包括一日三餐、大小便都在床上进行，而且要保持大便通畅。卧床的主要目的是避免用力，避免血压或者情绪波动，这些情况容易导致再出血的发生。 如果脑动脉瘤破裂出血，做介入治疗或者开颅手术夹闭治疗，一般情况尚可，手术以后数天就可以下床活动。但总的原则是不能剧烈活动，要避免用力或者避免情绪激动。

蛛网膜下腔出血英文缩写为SAH，是脑底部或者是脑脊髓表面血管破裂导致急性出血性脑血管疾病，血液可以直接流入蛛网膜下腔，又称自发性蛛网膜下腔出血。最典型的临床表现为突发剧烈头痛，病人经常能清楚描述起病时间和情景，剧烈运动、情绪激动、用力等都是最常见的发病诱因，这种头痛表现是突然剧烈头痛，难以忍受的胀痛或者爆裂样疼痛，疼痛部位可以是局限性或全头痛，有时上颈段也可以出现疼痛，持续不能缓解或者进行性加重，常伴有恶心、呕吐，严重时还有意识障碍或者烦躁、谵妄、幻觉等精神症状。 少数病人可以出现部分性或者全面性癫痫发作，发病数小时以后可以出现脑膜刺激征，表现为颈强直，最明显的就是颈部发僵、低头明显受限，部分患者查眼底可以见到视网膜出血、视乳头水肿等征象。少数患者可以出现失语、轻偏瘫等局灶神经功能受损体征，部分老年患者的头痛、脑膜刺激征等临床表现可以不典型，而表现为精神症状比较明显，这部分病人应该予以重视。