李常新

我国相关指南指出脑血栓急性期为发病后1周左右，发生脑血栓以后应先尽快将病人送至有救治条件的医院卒中急救中心，尽快完善头颅CT检查排除出血以及低血糖等禁忌症。根据病史、症状以及化验等评估病人是否适合静脉溶栓，对已经静脉溶栓或者超过静脉溶栓时间窗4.5小时的病人，可以进行临床及影像评估，如果符合适应症，并且条件允许的情况下，可以介入取栓治疗。 如果明确为动脉粥样硬化引起的脑血栓，根据患者神经功能缺损的程度权衡出血风险以后，需尽量应用抗血小板聚集药物以及他汀类药物调节血脂、稳定斑块。如果考虑是心源性脑栓塞，可以根据个体情况权衡利弊以后选择抗凝治疗，还要密切监测生命体征，完善相关辅助检查，明确病因及发病机制，给予改善循环、清除自由基以及危险因素控制等治疗。 发病早期的康复治疗能减轻患者功能残疾，加速恢复进程，包括良肢位的摆放、关节活动、肢体被动运动以及吞咽康复训练等。

大脑中动脉闭塞的原因可能是之前存在局部动脉严重狭窄，也可能是栓塞性病变，临床症状比较严重。如果发病在4.5小时以内，可评估是否可以静脉溶栓。如果静脉溶栓过程中判断血栓溶通的可能性较小，可以桥接动脉取栓，以增加血管再通的机会，后续进行相应的内科治疗，根据病因进行抗血小板聚集，或抗凝、调脂、稳斑、改善循环、神经保护等药物治疗，以控制危险因素、合理管理血压，保证血液供应，避免梗塞进一步扩大。 如果超过静脉溶栓时间窗和动脉取栓时间窗，一般会根据患者情况制定上述的内科治疗方案。如果患者因大面积脑梗死引起脑水肿，从而导致脑疝形成，这时需要进行去骨瓣减压术，以维持生命体征稳定，挽救生命。同时要注重患者护理，减少坠积性肺炎、压疮等合并症的发生。等患者病情平稳以后，对病因再次评估，是否需要采取血管内支架治疗或者心脏疾病处理，以进行血管再通及根除病因的治疗。

颅内血肿指脑外伤后形成的颅内出血，由于创伤等原因导致脑内或者脑组织和颅骨之间的血管破裂后，血液聚积于脑内或者脑与颅骨之间，并对脑组织产生压迫。颅内血肿是颅脑损伤中常见且严重的继发性病变，按血肿来源和部位可以分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等，根据患者头颅CT表现可以区分血肿类型。颅内血肿主要危险在于其对脑组织造成压迫，治疗重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝早期发现和采取及时预防措施，以争取最好的疗效。 颅内血肿的早期发现和处理要求对原发性脑损伤患者进行密切病情观察，尤其注意密切观察生命体征变化，定期复查头颅CT。此外，还要进行合理的护理和及时的对症治疗，预防并发症的发生，避免对脑组织和机体的进一步危害。如果血肿面积比较大，导致生命体征不稳定，就应该脱水治疗，并及时进行手术治疗。

一般认为蛛网膜下腔出血需要绝对卧床4-6周。蛛网膜下腔出血指脑底部或脑表面动脉病变出现动脉破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，常见病因有颅内动脉瘤、脑血管畸形。脑血管畸形主要是动静脉畸形或者颅底异常血管网等，常见症状是剧烈头痛、脑膜刺激征。蛛网膜下腔出血后需要卧床休息，卧床休息时间与出血病因以及病情严重程度密切相关，按照一般原则，并根据出血量决定，一般认为需要绝对卧床休息4-6周。 卧床期间，床头要抬高15°-20°，避免搬动或者过早离床，要保持环境安静，避免用力排便或者咳嗽、打喷嚏等。绝对卧床包括一日三餐、大小便都在床上进行，而且要保持大便通畅。卧床的主要目的是避免用力，避免血压或者情绪波动，这些情况容易导致再出血的发生。 如果脑动脉瘤破裂出血，做介入治疗或者开颅手术夹闭治疗，一般情况尚可，手术以后数天就可以下床活动。但总的原则是不能剧烈活动，要避免用力或者避免情绪激动。

确诊蛛网膜下腔出血后，应该尽早行脑血管造影或者CT动脉成像也叫CTA，一旦证实为颅内动脉瘤的破裂，要尽快实施手术或者介入治疗，这是最重要的治疗理念。总体治疗分为以下几方面： 1、一般处理或者对症处理：监测生命体征和神经系统体征的变化，保持呼吸道通畅，即维持呼吸循环稳定，要安静卧床，避免激动及用力，保持大便通畅； 2、对症应用镇静、镇痛、镇咳等药物； 3、防止再出血，安静休息、绝对卧床4-6周，控制血压稳定，应用抗纤溶药物以防止动脉瘤周围血块溶解，最重要的是可以进行外科手术消除动脉瘤，这是防止再出血最好的办法； 4、防治脑血管痉挛：即3H疗法，可以用高血容量、升高血压和血液稀释的疗法，这在国外也经常使用。在临床上早期使用尼莫地平等钙离子拮抗剂，可防止血管痉挛，但最有效的办法是早期手术去除动脉瘤及血凝块； 5、防治脑积水，可以用甘露醇、呋塞米等脱水药进行减轻水肿治疗，内科治疗无效时可以行脑脊液分流术，减轻颅内压，避免加重脑损伤。

腔隙性脑梗死多见于中老年患者，首次发病平均年龄大约为65岁，随着年龄增长，发病逐渐增多，半数以上有高血压病史，突然或者逐渐起病，出现偏瘫或者偏身感觉障碍等症状。通常症状比较轻，预后也比较好。常见临床表现可以归纳为下面五种腔隙综合征： 1、最常见的类型是纯运动性轻偏瘫，大概占60%，表现为面部及上下肢大体相同程度的轻偏瘫，没有感觉和语言障碍，多数不出现眩晕、耳鸣等症状，常突然起病，数小时内就会进展，许多患者会遗留肢体笨拙或者运动缓慢； 2、较常见的是纯感觉性卒中，特点是偏身感觉缺失，可以伴有感觉异常，比如麻木、烧灼感或者沉重感等异常感觉； 3、共济失调性轻偏瘫，伴有小脑型共济失调，下肢一般比上肢重，面瘫最轻； 4、构音障碍手笨拙综合征大约占20%左右，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧面瘫、指鼻不稳、手无力和精细动作笨拙等； 5、感觉运动性卒中通常以偏身感觉障碍起病，随后会出现轻偏瘫，即运动症状。

脑出血和脑血栓都属于脑卒中，都是高死亡率、高致残率的疾病，二者临床特点各不相同，但是都比较严重，可以根据病灶部位、出血量以及梗死面积大小等因素区分病情轻重程度。 脑出血通常在活动中或者情绪激动时起病，发病凶险、进展快，症状一般在数分钟至数小时内达到高峰。而脑梗死主要是在安静状态下发病，进展相对缓慢，病情在数小时至数天达到高峰，发病前可以出现类似短暂性脑缺血发作的先兆症状。一般脑出血起病更快、病情更凶险，但两种疾病都可能引起肢体瘫痪、感觉障碍、失语以及头痛等神经系统症状。脑出血常伴有血压升高，如果出血量大以及出血进行性加重，可引起头痛、呕吐等高颅压症状，而大面积脑梗死也会导致脑水肿加重、颅内压增高，进而出现脑疝，二者均可表现意识障碍，甚至呼吸、心跳骤停等症状危及生命。 无论脑出血还是脑血栓，首先应该行头颅CT或者核磁检查明确诊断，才能及时给予相应处理，挽救患者生命，最大限度减轻患者残疾，改善远期预后。

蛛网膜下腔出血英文缩写为SAH，是脑底部或者是脑脊髓表面血管破裂导致急性出血性脑血管疾病，血液可以直接流入蛛网膜下腔，又称自发性蛛网膜下腔出血。最典型的临床表现为突发剧烈头痛，病人经常能清楚描述起病时间和情景，剧烈运动、情绪激动、用力等都是最常见的发病诱因，这种头痛表现是突然剧烈头痛，难以忍受的胀痛或者爆裂样疼痛，疼痛部位可以是局限性或全头痛，有时上颈段也可以出现疼痛，持续不能缓解或者进行性加重，常伴有恶心、呕吐，严重时还有意识障碍或者烦躁、谵妄、幻觉等精神症状。 少数病人可以出现部分性或者全面性癫痫发作，发病数小时以后可以出现脑膜刺激征，表现为颈强直，最明显的就是颈部发僵、低头明显受限，部分患者查眼底可以见到视网膜出血、视乳头水肿等征象。少数患者可以出现失语、轻偏瘫等局灶神经功能受损体征，部分老年患者的头痛、脑膜刺激征等临床表现可以不典型，而表现为精神症状比较明显，这部分病人应该予以重视。

部分蛛网膜下腔出血经过正规诊治可以达到痊愈结果，不同类型的蛛网膜下腔出血治疗情况存在差异，总体预后较差，病死率高达45%。患者发病以后的神经功能状态，尤其是患者意识水平是决定预后的最重要因素。此外，影响预后的因素有再出血、脑血管痉挛及急性或亚急性脑积水等三大常见并发症的发生及发展情况，以及出血量、继发脑水肿、迟发型神经功能恶化等因素。 对于最常见的动脉瘤性蛛网膜下腔出血，需综合考虑患者年龄、动脉瘤的特点，比如瘤的位置、形态、载流血管弯曲度、邻近重要分支等，以及治疗机构等因素制定个体化治疗方案，一般可以取得较好的治疗效果。 对于血管畸形、动静脉夹层及动静脉瘘等引起的蛛网膜下腔出血，应当结合患者具体病情尽早进行病因学治疗，要选择合适的治疗策略保守治疗，或者进行介入外科手术处理，并且预防并发症的发生，以改善患者临床预后。

蛛网膜下腔出血主要分为自发性和外伤性。自发性蛛网膜下出血常见原因是动脉瘤破裂导致血液进入蛛网膜下腔，主要表现为剧烈头痛，较大量出血会引起意识障碍，如嗜睡、昏睡、昏迷等。外伤性蛛网膜下腔出血必须有明确外伤史。 蛛网膜下腔出血以后没有明显临床症状，可能是因为出血量比较小，比如导致出血的动脉属于微小动脉，尤其位于脑非功能区，出血影响范围非常局限，还可能是因为本身对疼痛刺激不敏感，比如老年患者出血以后没有头疼症状，但是这时仍然要引起注意，如果不去及时治疗，会导致出血量增多，甚至引起严重的临床症状危及生命。 另外，还有一种良性蛛网膜下腔出血，也叫中脑周围蛛网膜下腔出血，CT可以表现为中脑或者脑桥周围脑池积血，血管造影没有动脉瘤或者其他异常，一般不发生再出血或者迟发性血管痉挛等常见并发症。如果出血量少，症状很轻可以被忽略，临床预后比较好。