施勋

恶性纵隔肿瘤为恶性，恶性肿瘤特征主要有局部症状和远处转移症状两方面。纵隔腔比较小，包含心脏、气管、血管，如果有纵隔肿瘤，会压迫正常的脏器，压迫以后引起连锁反应。压迫气管时可引起咳嗽、咳痰、呼吸困难；压迫心脏可引起心脏泵出功能减弱，引起全身浮肿；压迫肺可引起呼吸困难等，这属于局部症状。 恶性纵隔肿瘤会发生转移，如果转移到肺，会出现胸腔积液，引起胸闷、气急、咳嗽、呼吸困难，甚至咯血；如果胸腺恶性细胞转移到肝脏，会引起肝功能损伤，甚至出现肝区疼痛，导致消化功能下降；如果胸腺恶性肿瘤转移到骨，会引起全身骨头酸痛；如果转移到脑，患者会出现头晕、头痛、视物模糊等。恶性纵隔肿瘤患者主要表现为局部症状、远处转移症状，疾病越到晚期，远处转移的症状越明显。

纵隔在肺、支气管中间，包括心脏也属于纵隔范畴。纵隔肿瘤范围很复杂，旁边涉及心脏、大血管，气管等。纵隔肿瘤若压迫后面的气管，主要影响呼吸功能，如果气管被压瘪，患者可能会出现呼吸困难，甚至不能呼吸，可造成生命危险；肿瘤如果压得不深，患者可能会出现咳嗽、咳痰，甚至咯血的情况。 纵隔压迫大血管时，旁边血管回流受障碍，可引起颜面部的浮肿，甚至后面整个胸壁水肿、肿胀，胸壁可以看到曲张的静脉。如果纵隔肿瘤再往下压到心脏，引起心脏移位，患者可出现心慌、胸闷、气急，包括引起全身浮肿。心脏是泵血的器官，全身的血液回流都要依靠心脏，出现心脏压迫以后，全身的血液回流出现障碍，患者也会出现全身浮肿。

胸腺瘤相对少见，胸腺瘤分期目前为两种分期，日本的Masaoka分期，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，以及欧美的TNM分期，临床中比较倾向于日本的分期。日本分期，Ⅰ期主要为局限于胸腺肿瘤内，没有突破胸腺外面的包膜。Ⅱ期还分A、B，Ⅱ期已经突破胸腺，胸腺外面有一层包膜，刚突破包膜为ⅡA期，如果在胸腺包膜以外的脂肪组织也存在病变，属于ⅡB期。 Ⅲ期分ⅢA、ⅢB，ⅢA期胸腺瘤已经突破胸腺外的脂肪组织，侵犯到旁边的脏器,包括旁边的心脏、肺、支气管、血管等。如果范围更广侵犯整个胸膜，出现胸腔积液，但局限于胸腔内，为ⅢB期。如果胸腺瘤出现肝脏、骨头以及其他远处地方的转移，是Ⅳ期。日本分期比较适合临床工作使用，Masaoka分期用得比较多。而TNM分期，因为涉及到淋巴结分期，但胸腺肿瘤淋巴结转移比较少，在东亚人群不实用。所以临床TNM分期用得比较少，更多采用日本的分期。

胸腺瘤根据病理类型分A型、AB型、B1、B2、B3，以前称为B3现在叫C型胸腺瘤。如果是A、AB、B1、B2，特别是A型、AB型的胸腺瘤，是比较良性的肿瘤，经过手术治疗以后，一般能达到治愈。对于B1、B2的胸腺瘤，这时细胞为良性，但生物学行为是恶性，要根据其涉及的范围决定治疗手段。胸腺瘤分期有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4期，需根据病理类型以及疾病程度综合判断。 Ⅰ期、Ⅱ期的胸腺瘤，通过手术治愈以后5年的生存率为70%-90%。如果胸腺瘤是恶性，叫B3型胸腺瘤，现在有些叫胸腺癌，胸腺癌治疗效果相对比较差，Ⅰ期胸腺癌经过手术治疗以后，5年的生存率还可以达90%，到Ⅳ期以后，可能5年的生存率不到30%。所以，根据胸腺瘤的病理类型和疾病程度，预后不一样，采取的治疗手段也不一样，有些单纯手术就可以，有些术后要加放疗，甚至化疗这种综合治疗。

胸腺类癌是神经内分泌系统的肿瘤，位于胸腺，小细胞肺癌也是神经内分泌系统的肿瘤。胸腺类癌早期通常无症状，到晚期类癌可引起神经内分泌系统的改变，出现乏力，或者多饮、多食、多尿、烦躁、全身水肿等症状。 早期胸腺类癌如果分期比较早，经过手术治疗后一般可以治愈。对于已经转移或者扩散的胸腺类癌，通常没法达到根治目的，要进行放疗、化疗等治疗，控制疾病，改善患者生活质量，延长生存时间。胸腺类癌是恶性肿瘤，只是表现行为方式跟胸腺癌可能不一样，表现生物学行为不一样，治疗药物选择也不一样。对于早期胸腔类癌可以尽早手术，达到治愈目的。对于晚期胸腺类癌，需要通过化疗药物或者生长抑素类药物，达到控制肿瘤的目的。

对于胸腺长15mm的结节，虽然比较小，但也要重视，通过影像学鉴别是良性还是恶性，根据性质采取不同的治疗方法，手术、放疗、化疗或者定期随访，定期随访以后，有些患者前期可能2-3个月复查一次，后期如果一直稳定，可以半年甚至到一年复查。如果结节一直没有变化，可以不处理。 如果胸腺出现15mm的结节，先要明确结节的性质，可通过增强CT。如果增强CT还不明确，可能采用PET-CT，或者B超下穿刺。如果是恶性，首选手术治疗。如果穿刺是良性，观察一段时间，如果肿瘤不变化，就不用处理。如果结节是恶性，由于位置原因，跟旁边脏器粘得比较牢，不能进行手术切除，可以采用放疗，放疗跟手术一样是局部治疗手段，通过放疗以后，早期胸腺瘤能很好的控制。

肺表面有一层薄膜，称为胸膜，引起胸膜增厚的原因具体如下： 1、胸膜炎，胸膜炎慢慢吸收，经治疗后好转可引起胸膜增厚，通常为双侧； 2、结核，结核性胸膜炎开始可能是胸腔积液，经过药物治疗胸腔积液好转以后，可出现胸膜增厚； 3、手术，有些患者是外伤或其他原因引起，经过手术治疗以后，在手术内侧会引起胸膜反应性增生； 4、肿瘤，有些肺癌患者伴有胸膜转移，可表现为癌性胸膜增厚，要通过抗肺癌治疗胸膜增厚； 5、恶性胸膜间皮瘤，必须通过病理活检胸膜，明确病理性质。如果明确为恶性胸膜间皮瘤，后续需采取针对性化疗药物控制肿瘤。肿瘤控制好以后，增厚胸膜慢慢变薄，甚至可恢复正常。 所以，胸膜增厚要分清是肿瘤性还是非肿瘤性，肿瘤性要明确病因，非肿瘤性要明确导致的原发病。

部分胸膜炎患者会传染。先要明确胸膜炎的原因，胸膜炎可以是普通炎症引起，通过抗炎治疗，胸膜炎可以好转、吸收。如果胸膜炎是肺结核引起，出现结核性胸膜炎，说明结核是活动性，患者要通过抗结核治疗，这时结核胸膜炎有传染性。结核性胸膜炎患者有胸水，可以通过胸水化验看是不是结核性；还可以抽血检查结核相关的抗体，看血里结核抗体高不高；以及痰液检查，检验痰液里抗酸杆菌是否为阳性。 排除结核性胸膜炎以后，其他胸膜炎通过简单的消炎治疗以后可好转痊愈。结核性胸膜一定要正规的抗结核治疗，在抗结核治疗中结核杆菌清除前，结核性胸膜炎有一定的传染性。这时要与患者保持一定距离，做好自身防护。所以胸膜炎并不完全安全，结核性胸膜炎患者要引起重视。

假性乳糜胸跟乳糜胸不一样，假性乳糜胸多是良性，比如结核性胸膜炎，风湿免疫性或者长期血胸引起的假性乳糜胸。二者外观上均是乳糜样，但其化学成分不一样，假性乳糜胸如果去生化室化验，主要以胆固醇为主，乳糜样和甘油三酯很低。而真性乳糜胸主要以甘油三酯为主。 假性乳糜胸在治疗上主要是局部处理为主，跟其他真性乳糜胸不一样，处理比较简单。乳糜胸有些可能是由于肿瘤，比如肺癌侵犯淋巴管，导致胸导管破坏引起，要通过控制肿瘤来治疗。假性乳糜胸如果胸水较多，通过引流及加强营养支持治疗后可好转。假性乳糜胸和真性乳糜胸，成分、病因均不一样，所以在处理上要分清真性跟假性，可以通过胸水进行化验鉴别。

肺漏气进入到胸膜腔称为气胸。胸膜腔存在负压，保证肺的收缩跟舒张。有些比较瘦长的年轻患者，在剧烈咳嗽或剧烈运动后，突然间胸闷、气急，多是发生自发性气胸。自发性气胸以后，气体压迫原来的肺组织，造成肺压缩，引起呼吸困难，有些患者有胸痛、咳嗽等症状。 有些长期抽烟慢阻肺患者，多存在肺大疱，用力剧烈咳嗽，肺泡破裂，也会出现气胸，这种老年慢阻患者，气胸恢复可能比较难。因为肺功能比较差，要把气体引流出来以后，让压缩的肺复张，才能好转。有些自发性气胸年轻患者，可能引流处理比较快，恢复比较快，但容易再次出现自发性气胸。