施勋

纵隔畸胎瘤长得不快。前纵隔肿瘤常见胸腺瘤、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤，生殖细胞肿瘤就是畸胎瘤，畸胎瘤分成熟和不成熟。成熟畸胎瘤分化比较好，各胚层发育比较好，成熟畸胎瘤是良性，不成熟畸胎瘤是恶性。畸胎瘤多于青少年时发生，或者有些从幼儿期开始，随着长大慢慢生长，整个生长过程很漫长。 在诊断畸胎瘤以后，良性畸胎瘤患者可以做手术切除。如果是不成熟的畸胎瘤，可能后续还要采取相应的化疗或者放疗，要等到后续病理组织结果出来后，明确畸胎瘤是否成熟。对于不成熟的畸胎瘤，如卵黄囊瘤，涉及化疗药物的使用，治疗效果比较好。成熟畸胎瘤是良性，病程发展很长，不会短期内突然出现，手术解决即可。

胸腺瘤相对少见，胸腺瘤分期目前为两种分期，日本的Masaoka分期，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，以及欧美的TNM分期，临床中比较倾向于日本的分期。日本分期，Ⅰ期主要为局限于胸腺肿瘤内，没有突破胸腺外面的包膜。Ⅱ期还分A、B，Ⅱ期已经突破胸腺，胸腺外面有一层包膜，刚突破包膜为ⅡA期，如果在胸腺包膜以外的脂肪组织也存在病变，属于ⅡB期。 Ⅲ期分ⅢA、ⅢB，ⅢA期胸腺瘤已经突破胸腺外的脂肪组织，侵犯到旁边的脏器,包括旁边的心脏、肺、支气管、血管等。如果范围更广侵犯整个胸膜，出现胸腔积液，但局限于胸腔内，为ⅢB期。如果胸腺瘤出现肝脏、骨头以及其他远处地方的转移，是Ⅳ期。日本分期比较适合临床工作使用，Masaoka分期用得比较多。而TNM分期，因为涉及到淋巴结分期，但胸腺肿瘤淋巴结转移比较少，在东亚人群不实用。所以临床TNM分期用得比较少，更多采用日本的分期。

胸腺瘤根据病理类型分A型、AB型、B1、B2、B3，以前称为B3现在叫C型胸腺瘤。如果是A、AB、B1、B2，特别是A型、AB型的胸腺瘤，是比较良性的肿瘤，经过手术治疗以后，一般能达到治愈。对于B1、B2的胸腺瘤，这时细胞为良性，但生物学行为是恶性，要根据其涉及的范围决定治疗手段。胸腺瘤分期有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4期，需根据病理类型以及疾病程度综合判断。 Ⅰ期、Ⅱ期的胸腺瘤，通过手术治愈以后5年的生存率为70%-90%。如果胸腺瘤是恶性，叫B3型胸腺瘤，现在有些叫胸腺癌，胸腺癌治疗效果相对比较差，Ⅰ期胸腺癌经过手术治疗以后，5年的生存率还可以达90%，到Ⅳ期以后，可能5年的生存率不到30%。所以，根据胸腺瘤的病理类型和疾病程度，预后不一样，采取的治疗手段也不一样，有些单纯手术就可以，有些术后要加放疗，甚至化疗这种综合治疗。

胸腺类癌是神经内分泌系统的肿瘤，位于胸腺，小细胞肺癌也是神经内分泌系统的肿瘤。胸腺类癌早期通常无症状，到晚期类癌可引起神经内分泌系统的改变，出现乏力，或者多饮、多食、多尿、烦躁、全身水肿等症状。 早期胸腺类癌如果分期比较早，经过手术治疗后一般可以治愈。对于已经转移或者扩散的胸腺类癌，通常没法达到根治目的，要进行放疗、化疗等治疗，控制疾病，改善患者生活质量，延长生存时间。胸腺类癌是恶性肿瘤，只是表现行为方式跟胸腺癌可能不一样，表现生物学行为不一样，治疗药物选择也不一样。对于早期胸腔类癌可以尽早手术，达到治愈目的。对于晚期胸腺类癌，需要通过化疗药物或者生长抑素类药物，达到控制肿瘤的目的。

对于胸腺长15mm的结节，虽然比较小，但也要重视，通过影像学鉴别是良性还是恶性，根据性质采取不同的治疗方法，手术、放疗、化疗或者定期随访，定期随访以后，有些患者前期可能2-3个月复查一次，后期如果一直稳定，可以半年甚至到一年复查。如果结节一直没有变化，可以不处理。 如果胸腺出现15mm的结节，先要明确结节的性质，可通过增强CT。如果增强CT还不明确，可能采用PET-CT，或者B超下穿刺。如果是恶性，首选手术治疗。如果穿刺是良性，观察一段时间，如果肿瘤不变化，就不用处理。如果结节是恶性，由于位置原因，跟旁边脏器粘得比较牢，不能进行手术切除，可以采用放疗，放疗跟手术一样是局部治疗手段，通过放疗以后，早期胸腺瘤能很好的控制。

假性乳糜胸跟乳糜胸不一样，假性乳糜胸多是良性，比如结核性胸膜炎，风湿免疫性或者长期血胸引起的假性乳糜胸。二者外观上均是乳糜样，但其化学成分不一样，假性乳糜胸如果去生化室化验，主要以胆固醇为主，乳糜样和甘油三酯很低。而真性乳糜胸主要以甘油三酯为主。 假性乳糜胸在治疗上主要是局部处理为主，跟其他真性乳糜胸不一样，处理比较简单。乳糜胸有些可能是由于肿瘤，比如肺癌侵犯淋巴管，导致胸导管破坏引起，要通过控制肿瘤来治疗。假性乳糜胸如果胸水较多，通过引流及加强营养支持治疗后可好转。假性乳糜胸和真性乳糜胸，成分、病因均不一样，所以在处理上要分清真性跟假性，可以通过胸水进行化验鉴别。

淋巴结是体内的防御器官，体内如果有炎症，淋巴结会先出现反应，抗击炎症。如果胸腔有慢性炎症，会引流到淋巴结表现出来。如果本身较健康，近期体检发现纵隔1.2cm的淋巴结，要考虑可能是淋巴结炎，也可能是淋巴结结核，最后才考虑可能是肿瘤。 可通过增强CT分辨有淋巴结炎症还是转移性淋巴结，CT能解决部分问题，PET-CT也会提高准确性，但是也存在部分的误诊。最可靠的是淋巴结活检，可通过很多手段直接做淋巴结穿刺，可以通过支气管镜穿刺，以及纵隔镜取淋巴结活检，明确是淋巴结炎、淋巴结结核、结节病，还是肿瘤转移。只有明确病理以后，后续治疗才可有针对性的措施。结核患者应进行抗结核治疗，炎症患者进行消炎，肿瘤患者按照肿瘤的模式进行治疗。

血性胸水可以由创伤引起，如车祸外伤，肋骨骨折破到肺，可能出现血性胸水。在肿瘤专科医院，患者拍片发现胸水，引流出的液体颜色是血性，血性胸水在临床上多数是恶性胸水，要依据胸水化验。血性胸水是癌转移的征象，但血性胸水有时癌细胞比较难找，因为血性胸水里有很多红细胞，可干扰病理切片判断。患者到医院以后，如胸水是黄色，反而容易找到癌细胞。 血性胸水如果连续三次都没有找到肿瘤细胞，且患者有肿瘤病史，通常认为血性胸水是癌性。如果患者没有肿瘤病史，又是黄色胸水，连续3-4次没找到癌细胞，就认为胸水可能不是癌性。所以出现血性胸水要注意，排除外伤因素外，一定要考虑肿瘤性因素。

胸腺上存在胸腺囊肿，比较少见，胸腺囊肿是在胚胎时，在整个发育过程中先天发育形成。胸腺囊肿是良性疾病，不会癌变。胸腺囊肿诊断很难，因为胸腺长的囊肿跟胸腺肿瘤，以及其他脏器肿瘤很难鉴别。胸腺囊肿通过CT或者磁共振等，可能会做出部分鉴别诊断。胸腺囊肿如果比较大，压迫旁边脏器，后面有气管，大血管等，压迫以后可能引起呼吸困难，或者血液回流障碍，引起胸闷、气急，需要进行手术解决。 手术做完拿出来后，才能100%明确是胸腺囊肿，术前只能通过影像学诊断为可能是胸腺囊肿。胸腺囊肿发生率比较低，诊断有一定难度，但是为良性疾病，如果比较小不用处理。除非胸腺囊肿比较大，压迫周围脏器，就必须处理，为了缓解对周围脏器的影响，并不是胸腺囊肿会引起癌变。

前纵隔结节不一定是肿瘤。需要先通过影像学检查，还要考虑细胞学，也就是组织病理学，通过组织穿刺明确其类型。前纵隔可能有肿瘤，也存在良性疾病。只有明确结节性质，才能指导后面治疗。如果是慢性淋巴结炎，可以不用处理；如果是结核，需要进行抗结核治疗；如果是肿瘤，按照肿瘤做相应治疗，比如手术、放疗或者化疗等。 纵隔分前纵隔、中纵隔、后纵隔，前纵隔比较常见的肿瘤是胸腺瘤、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤，还有甲状腺往下生长引起胸腔内的甲状腺肿瘤。明确结节性质时，要先通过影像学、CT、磁共振，以及病理明确来诊断，再做后续治疗。前纵隔有肿瘤也有非肿瘤，甲状腺也可往下生长到胸腔里到前纵隔。