徐俊峰

第二磨牙掉后也可以做活动义齿，比如病人上下第三磨牙都在，而且位置好，但病人经济条件不是很好，也可以给做活动牙齿。但是活动牙齿也要做的相对安全，不要被病人吞下伤及主动脉引起大出血，甚至危及生命。如果经济条件好，最好做种植义齿，也可以选择固定义齿。 假如第三磨牙存在，也可以打磨，但一般不建议做。因为把前后两颗好牙都磨掉，这样比较危险，这叫单端桥，其生物力学作用力就相当于在第七颗，实际不稳定，也不可取。最好做种植牙，假如一定要做活动牙齿，最好把牙齿连到对面，包括将上颌连到对侧，这样支架稳定，也不会旋转。 此外，也可以在第三和第四之间增加细卡，假如没有第八颗，相当于在前边增加细卡，除在第六颗颊侧，舌侧挂两个钩，也需要在第3-4之间增加细卡。但这样需要磨除牙体组织。但是归因为活动修复体积大，病人感觉可能不是非常舒适。

种植手术之后，因为种植体一般需要三个月与骨头发生结合，有些种植体经过较良好的设计，在术中达到较好的初期稳定性，也是可以提前1-2个月，但常规情况下，大部分建议三个月。对于骨头条件不好，既往植过骨或者做过上颌窦提升等，手术相对比较麻烦，一般建议六个月之后才开始进行。 若三个月后种植体与骨头结合异常，常规需要做二期手术。因为一期手术将种植体埋下后，常规需要将黏膜重新缝合，此时骨结合不受外界影响。还有一种是愈合基台，三个月之后不需要做二期手术，直接可以进行取模，再做制作基台，再做牙冠。但是假如需要二期手术，需判断骨头是否会受影响。如产生阻挡，必须要刮掉部分骨头，再缝起来，软组织愈合约一个月之后才进行取模，时间更久会更稳定。 假如是前牙，若过早修复导致软组织不稳定，继续退缩，有可能做好牙冠后，边缘金属基台像不锈钢的颜色一样，可能会影响美观。所以前牙建议稍微种植，做上部修复比较好。

即刻种植牙和常规种植牙的选择，需具体情况具体分析。 若上下颌都没牙齿，即刻种植目前也是不错的选择，需要要求医生具有精湛的技术，通过计算机指导完成手术，比如All-on-4、All-on-6术后马上可以做好一副临时性义齿，能够缩短手术时间，利用义齿的便利性。但初学者不适合做即刻种植，因为即刻种植有风险，比如会导致骨吸收。对于即拔即种的即刻义齿，过大概5年，通过黏膜可以看到种植体的灰色透露在外面，情况较差时种植体周围有炎症，必须采取修复上部、刮掉种植体周围肉芽等相应措施。 传统种植一般是第一期手术，经过3个月骨整合，再切开行二期手术，这样比较可行、可靠。

牙齿全掉可以种植义牙，还要考虑到病人的经济条件、身体条件，有没有基础疾病，如高血压、糖尿病、是否吸烟等。比如糖尿病患者，血糖对骨整合、伤口愈合都有影响，不戒烟也会影响骨结合，排除禁忌症之后，要再考虑CBCT检查。此外需要结合骨条件，骨头宽度高度，判断是否要进行植骨。需告知病人种植风险，必须要获得患者的知情同意后再实施治疗。 种植体不是一劳永逸，需要医生、病人的维护。全口种植比如下边种四颗，建立类似全口的种植方式，用螺丝固定，既恢复软硬组织的缺损，又让病人保持美观，保持言语、咀嚼方面的功能。

大门牙种植牙不一定会松动。大门牙下方的牙齿会对种植体产生侧向力，而后牙大部分是轴向的力，对植体、粘接冠造成的影响，应力集中可能更小。假如种植冠是临时粘接而不是螺丝固位，冠比较短，可能容易脱落。若用螺丝固位，情况可能更好。 螺丝固位尽管不容易掉落，但可能会产生其它问题，其应力集中导致邻牙被挤压，骨头吸收。因为产生应力，螺丝容易松动，种植体顶端结构可能容易被断裂。

种植牙有可能失败，病人决定种植修复之前，关于风险因素，必须要征得病人的同意。假如病人不接受可能发生的风险，也不能做。 引起失败的原因是人的骨头、牙龈随着年龄增长，会导致自然吸收，牙龈退缩。还有种植体多数有10mm，每年有0.1mm的退缩量，其使用也有具体年限。假如病人维护不好，导致细菌在种植体周围的牙龈、骨头覆盖，代谢产物产生毒素，可以影响牙龈发炎，种植体周围出现炎症，骨头吸收就更加严重，从而导致种植体松动，只能拔除。 所以患者必须要定期检查，假如发现种植冠松动，要及时找医生检查局部问题。

天包地和地包天不同，天指上颌，地指下颌。天包地即上边的牙齿翘出，看不见下颌，地包天即下颌前牙在前，也叫反牙合。 天包地往往是上颌骨发育过度，下颌可能后缩。这种病人需要在鼻尖与颏部前脸做连线，判断嘴唇是否落在这根线的前后。假如病人处于生长发育高峰期，可以选择功能矫治器，让下颌往前伸。经过九个月，可能下颌会产生改建，这样可以帮助病人达到比较美的外观。同时经过二期的矫治，戴固定矫正器把牙齿排齐。若病人牙齿都已换完，可以只拔上边第一双基牙，把上前牙收进去。 地包天在乳牙期若能够退回切对切，可以做下颌连贯斜面导板，个别牙地包天在替牙期可以采取活动矫正。假如牵涉到生长发育，比如上颌发育不足，下颌牙发育过度，生长发育高峰期的病人可以采取上颌前牵，或者下颌颌头抑制等。有些病人可以选择12岁换完牙齿后采取固定矫正，若下颌发育过度要结合外科，采取正畸联合治疗。

地包天应该及时就医，大多数的观点主张地包天是要及时就医。其预防需要注意母乳喂养、人工喂养时，最好将小孩竖起来，不要倾斜。一旦出现地包天，在三岁左右的小孩能够配合医生的治疗需要。 如果上牙完全被下牙盖掉，通过从下颌第三颗乳牙到另外一边第三颗乳牙的下颌连贯斜面导板，很快就能够纠正，而且取得比较好的效果。假如是个别恒牙反牙合，通过活动矫治器，用弹簧将其推出。另外，到恒牙期的病人，也要根据情况分析其是否为骨性。若是严重骨性，要考虑到18岁以后配合正畸跟外科的联合治疗。因为牙齿的移动范围有限，通过锯开骨头，改变骨头的位置达到正常咬合。大部分通过正畸能够解决，但对于下颌发育过度的病人，可能还会有一定的复发。

牙周病的患者牙齿扭转，要根据具体情况判断。所有正畸都必须要有全景片、正侧位片，医生要根据资料、取模，对其进行全面分析。此外，还要做CBCT检查，分析骨丧失的情况。 牙齿长在骨里，扭转要改位置，会牵涉骨。如周围牙周病能够控制，可事先让牙周专科医生评估扭转的牙齿能否保留。假如能够保留，事先要进行牙周的基础治疗，再采用专科的洁、刮、治，治疗之后再评估牙齿炎症情况。假如可以保留，事先进行植骨等。 解决以上问题后可以考虑正畸，通过牵力把牙齿慢慢扭转，在新的位置上达到稳定。

牙釉质发育不全，表现为釉质矿化比较差，矿化好的牙釉质应该是比较透明或半透明的。如果为白色，一般不代表健康。有些人漂白牙齿可能对牙齿会造成脱矿，脱矿之后釉质显得不透明而显白，但还是要持慎重态度。正常牙齿牙本质稍透黄，不能仅追求白。另外牙釉质不全，也会引起釉质与牙本质之间的有机结合比较差，可能釉质容易崩裂。 传统正畸用采用酸蚀办法，用37%的磷酸酸蚀釉质，釉质不全可能会对粘接造成一定影响，导致粘接不牢等。因为有些牙本质会暴露，但也不是绝对禁忌症，也可以正畸。现在有隐形正畸，要求稍微放松，在釉质表面上要进行酸蚀，但是酸蚀量稍少，可以做附件隐形，且对局部菌斑的治疗会更好。因为病人更容易清洁。 传统正畸锁槽可能容易滞留细菌，病人刷不干净，更容易腐蚀，加重釉质发育不全的情况。