徐俊峰

颞下颌关节和正畸的关系目前尚有争论。有的认为正畸会引起颞下颌关节紊乱或者关节病变。有些认为可能使用重力牵引或者使用功能矫治固定，如FR-Ⅲ或者Herbst等。因为矫正器可能让下颌前移，但假如患者年纪偏大，关节改建可能较差。但也有人持反对意见，认为正畸不会引起关节问题。 因此，正畸前要详细检查，包括拍关节片或磁共振、CT，CT主要看骨的情况，磁共振可以分析关节盘的情况。病人也要知情同意，可能产生关节的弹响、疼痛等。正畸医生也要注意，若有明确的病变，要让关节科医生会诊，最好转到级别更高的专科医生处。 一般关节脱位与正畸的相关性较小。

牙周病的患者牙齿扭转，要根据具体情况判断。所有正畸都必须要有全景片、正侧位片，医生要根据资料、取模，对其进行全面分析。此外，还要做CBCT检查，分析骨丧失的情况。 牙齿长在骨里，扭转要改位置，会牵涉骨。如周围牙周病能够控制，可事先让牙周专科医生评估扭转的牙齿能否保留。假如能够保留，事先要进行牙周的基础治疗，再采用专科的洁、刮、治，治疗之后再评估牙齿炎症情况。假如可以保留，事先进行植骨等。 解决以上问题后可以考虑正畸，通过牵力把牙齿慢慢扭转，在新的位置上达到稳定。

牙釉质发育不全，表现为釉质矿化比较差，矿化好的牙釉质应该是比较透明或半透明的。如果为白色，一般不代表健康。有些人漂白牙齿可能对牙齿会造成脱矿，脱矿之后釉质显得不透明而显白，但还是要持慎重态度。正常牙齿牙本质稍透黄，不能仅追求白。另外牙釉质不全，也会引起釉质与牙本质之间的有机结合比较差，可能釉质容易崩裂。 传统正畸用采用酸蚀办法，用37%的磷酸酸蚀釉质，釉质不全可能会对粘接造成一定影响，导致粘接不牢等。因为有些牙本质会暴露，但也不是绝对禁忌症，也可以正畸。现在有隐形正畸，要求稍微放松，在釉质表面上要进行酸蚀，但是酸蚀量稍少，可以做附件隐形，且对局部菌斑的治疗会更好。因为病人更容易清洁。 传统正畸锁槽可能容易滞留细菌，病人刷不干净，更容易腐蚀，加重釉质发育不全的情况。

隐形活动义齿，建议最好少用。因为隐形义齿没有传统的金属钩挂在天然牙齿上，如门牙缺失，将隐形弹性塑料钡替代常规金属钡，外观上比较美观。但经过3-5年的观察之后，隐形钡比金属钡大，可覆盖天然牙，有一部分还会进入牙龈，而且会对牙龈进行压迫。有些病人义齿下沉之后，把牙龈压退缩，牙齿颈部就会暴露。 所以，基本很少做这种隐形活动义齿，假如一定要做，建议几个月之内还是要换掉。

牙齿全掉可以种植义牙，还要考虑到病人的经济条件、身体条件，有没有基础疾病，如高血压、糖尿病、是否吸烟等。比如糖尿病患者，血糖对骨整合、伤口愈合都有影响，不戒烟也会影响骨结合，排除禁忌症之后，要再考虑CBCT检查。此外需要结合骨条件，骨头宽度高度，判断是否要进行植骨。需告知病人种植风险，必须要获得患者的知情同意后再实施治疗。 种植体不是一劳永逸，需要医生、病人的维护。全口种植比如下边种四颗，建立类似全口的种植方式，用螺丝固定，既恢复软硬组织的缺损，又让病人保持美观，保持言语、咀嚼方面的功能。

种植义齿手术缝合以后，建议病人术后两个小时再吃东西，一般要吃偏凉、偏软的食物。 种植义齿若完善二期手术和修复基台，其一端在种植体里，另外一侧通过口腔牙龈穿到口腔里，形成桥墩样结构，然后将烤瓷牙粘上修复基台，上面再将烤瓷牙粘到修复基台上，一般主张用专用临时粘接剂进行粘接。因此，不能咬过硬的食物，这样不利于冠的稳定。 种植义牙其中的螺丝会松动，必须要考虑到两年之后，种植冠可能会脱落，此时重新把螺丝加固之后就可以。假如粘贴较好，一般也建议病人两个小时后可以吃东西。

地包天应该及时就医，大多数的观点主张地包天是要及时就医。其预防需要注意母乳喂养、人工喂养时，最好将小孩竖起来，不要倾斜。一旦出现地包天，在三岁左右的小孩能够配合医生的治疗需要。 如果上牙完全被下牙盖掉，通过从下颌第三颗乳牙到另外一边第三颗乳牙的下颌连贯斜面导板，很快就能够纠正，而且取得比较好的效果。假如是个别恒牙反牙合，通过活动矫治器，用弹簧将其推出。另外，到恒牙期的病人，也要根据情况分析其是否为骨性。若是严重骨性，要考虑到18岁以后配合正畸跟外科的联合治疗。因为牙齿的移动范围有限，通过锯开骨头，改变骨头的位置达到正常咬合。大部分通过正畸能够解决，但对于下颌发育过度的病人，可能还会有一定的复发。

造成义齿性口炎的原因，包括全身因素或局部假牙超期使用，不注意卫生，口腔黏膜会产生很多白斑或充血、糜烂。这种情况往往有念珠菌生长，可以用碱性的碳酸氢钠漱口水，或者用抗霉菌的制霉菌素等局部涂抹。 此外，建议病人及时更换全口义齿，且必须每餐饭之后都应该清洗，需要使用牙膏刷，晚上不用义齿时应该放在干净的冷水里。

第二磨牙掉后也可以做活动义齿，比如病人上下第三磨牙都在，而且位置好，但病人经济条件不是很好，也可以给做活动牙齿。但是活动牙齿也要做的相对安全，不要被病人吞下伤及主动脉引起大出血，甚至危及生命。如果经济条件好，最好做种植义齿，也可以选择固定义齿。 假如第三磨牙存在，也可以打磨，但一般不建议做。因为把前后两颗好牙都磨掉，这样比较危险，这叫单端桥，其生物力学作用力就相当于在第七颗，实际不稳定，也不可取。最好做种植牙，假如一定要做活动牙齿，最好把牙齿连到对面，包括将上颌连到对侧，这样支架稳定，也不会旋转。 此外，也可以在第三和第四之间增加细卡，假如没有第八颗，相当于在前边增加细卡，除在第六颗颊侧，舌侧挂两个钩，也需要在第3-4之间增加细卡。但这样需要磨除牙体组织。但是归因为活动修复体积大，病人感觉可能不是非常舒适。

种植牙适合于大部分的老年人，大部分老年人牙齿缺失比较多，种植牙对解决其牙列缺失问题起到相当大的作用。假如是老年人身体条件好，没高血压或者高血压处于控制状态，没有甲状腺、甲状旁腺疾病，没有糖尿病，或者都处于控制状态，可以选择种植修复。 老年人的骨丧失也可能较多，其本身自然有骨萎缩，可能更需要植骨，还有结缔组织移植。而种植牙不仅补骨组织，对于软组织缺陷，也要增加结缔组织。因为结缔组织不够，相当于黏膜较薄，细菌产生的毒素容易渗透到种植中体周围，所以要全方位考虑。 作为老年人，现在因为经济条件也宽裕，越来越多的老年人也接受这种种植方式。