张道俭

类风湿性关节炎的症状是对称性关节肿胀、疼痛、低烧、贫血、食欲欠佳，好多人会有营养不良的表现。肿胀可能是多个关节，而且除了膝关节之外，手的关节一般表现为掌指关节、大的关节出现肿胀、红肿、疼痛、活动受限，再进一步发展，会出现关节畸形，很多人掌指关节都是脱位状态。 类风湿性关节炎的患者手一拿出来，看的很明显，跟正常人、发生骨关节病的病人不一样，这些关节都是脱位状态，因为软骨磨损以后，关节很松完全是脱位状态，膝关节好多患者也是脱位状态，依照片子会发现内外侧关节间隙全都没有、全都消失，有些人是完全畸形的状态，而且关节活动明显受限，伸不直、打不了弯、关节很肿，而且里边积液不多，全是增生滑膜、实质性的东西，所以这就是类风湿性关节炎的主要临床表现，还有全身营养不良、贫血、面色苍白。

弯腰时腰疼，如果保守治疗无效的情况下，应该及时到医院检查以明确病因，常见的原因如下：1、软组织炎症：弯腰时腰疼最多见的是腰椎本身的肌肉出现了肌肉筋膜炎、软组织损伤，俗称腰肌劳损。腰部的脊柱两边有非常强大的竖脊肌，即椎旁肌，这些肌肉在长期用腰的情况下，过度劳累，着凉、外伤，容易引起腰部椎旁肌的肌肉筋膜炎、软组织损伤，在弯腰时容易引起腰痛；2、韧带炎症：腰部脊柱两边的韧带，如棘突表面的棘上韧带，腰椎椎体两边的棘间韧带、黄韧带等出现炎症，也可能会引起腰痛；3、骨关节病：腰椎发生退行性骨关节病，相邻的椎体之间小关节出现增生，弯腰时也会引起腰痛；4、腰椎本身疾病：可能是因为腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎滑脱等，可能会引起弯腰时疼痛。

股骨颈骨折是特殊类型的骨折，有两大特点，骨折愈合慢，容易发生股骨颈骨折不愈合，容易发生股骨头坏死，所以大概临床上治疗分两大类，完全骨折没有太多移位，比较稳定的嵌插性骨折，这种骨折可以选择闭合复位、空心钉、内固定术保留股骨头，打三根钉子，让骨折相对稳定，让骨折达到自己愈合，这时要观察大概2-3个月或半年左右的时间来看骨折愈合的情况，如果愈合了以后可以慢慢恢复走路。第二类是股骨颈骨折移位很多，这种患者股骨头坏死发生率非常高，所以对这样的患者一般除非年龄特别轻，50岁或40岁以内的患者，一般50岁以上的患者，都会选择做人工股骨头置换或人工全髋关节置换手术来治疗疾病。 对于40岁以下或50岁以下发生了移位的股骨颈骨折患者，有可能也会跟病人交流，给病人采用闭合复位或切开复位，通过内固定、保头治疗，患者有可能股骨颈骨折愈合了，股骨头不发生坏死，有可能股骨颈骨折愈合了，发生了骨头坏死，可能还需要做二次手术，做髋关节置换手术。如果发生股骨颈又不愈合，股骨头又坏死，只能做髋关节置换手术。不同股骨颈骨折要选择不同的治疗方案。但股骨颈骨折原则上一般主张要尽快手术治疗。

讲解医师：张道俭  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院/骨科
走路时脚后跟有刺痛感可能与足底筋膜炎、跟骨骨刺、痛风等因素有关，根据相关病因可采取一般治疗、药物治疗、手术治疗，疾病详情及治疗方式如下：1、足底筋膜炎足底筋膜炎

好多人都会有起床后脚后跟疼的症状，实际上是足底筋膜炎的表现，有时俗称跟痛症。足底筋膜炎实际上是脚后跟的组织在日常活动当中、生活当中刺激比较多，产生了一种无菌性炎症，无菌性炎症就导致出现一种疼痛。 人体的脚不是全脚掌负重，有几个点负重，人体的脚有纵弓，还有横弓，所以走路时，负重的地方是脚后跟，还有前脚掌的第一大拇指底部，还有第三、四，以及四、五跖骨头的下方，所以在走路过程当中，实际上受力最多的是脚后跟和前脚掌这几个点。脚后跟在活动特别多的时候，或者鞋底特别硬不够软的时候，在走路的过程当中会造成脚后跟的组织受力比较多，产生疲劳性炎症。 骨科的炎症是一种无菌性炎症，因此没有细菌感染，它是一个足底的叫足底筋膜炎，也叫跟痛症，这种症状、炎症在不负重时患者感觉不到疼，当睡完一晚上觉之后，炎症有点消退，但是当患者一踩地时，就会让炎症部位出现一种剧烈疼痛，这是跟痛症的表现。在这种情况下患者可以穿厚底鞋，少走路，贴膏药，吃消炎止疼药，慢慢疼痛能缓解。

股骨颈骨折最严重的后遗症或者并发症是股骨头坏死，股骨头坏死应根据股骨颈骨折类型，不同类型坏死几率不一样。如股骨颈紧挨着股骨颈头下方是头下型，股骨颈中间是经颈型，靠近大转子是基底型。 三种骨折靠近股骨头骨折叫头下型骨折，坏死几率最高，可达到30%-40%坏死几率。经颈型即中间部分坏死几率相对小。坏死几率最小是基底型骨折。另外，股骨头坏死几率和骨折移位程度有关，骨折移位越多发生坏死几率越高。 因此现在临床把股骨颈骨折根据移位多少，分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。Ⅰ型、Ⅱ型没有移位，Ⅲ型、Ⅳ型移位比较多。因此Ⅲ型、Ⅳ型移位比较多股骨颈骨折通常会选择股骨头置换或者髋关节置换手术。Ⅰ型、Ⅱ型移位不多可选择内固定。

股骨颈骨折是髋部骨折比较多见的骨折，老人摔大胯后很容易发生股骨颈骨折。股骨颈骨折通常首先选择检查方法是照X光片，照髋关节正位、侧位X光片，看股骨颈有没有连续性中断、有没有移位。 若比较明显股骨颈骨折，通过X光片可明显诊断清楚。很多股骨颈骨折不很明显，不是移位很多股骨颈骨折，股骨颈骨折通过普通X光片可能看不出来。这时需要做髋关节CT，看骨性结构有没有连续性中断。 若CT看不出明显骨折，需要做核磁共振检查，核磁共振可看到骨挫伤、骨髓水肿信号，更细致软组织损伤信号。因此若摔伤后怀疑是股骨颈骨折，照片子看不出明显骨折，应做CT或者更准确做核磁共振检查来明确诊断。

早期骨癌症状有时较隐匿，早期主要症状是局部疼痛，早期骨可能病灶比较小，比较轻，甚至没有疼痛症状。当发现骨癌时通常已不是早期，可能已经发展了很长时间，没有发现。早期骨癌的症状有时不典型，不好判断，容易被忽略。对于恶性骨肿瘤的早期症状，一个是疼痛，有时疼痛较严重，另一个可能会继发性引起局部组织肿胀、骨头增粗，同时可能伴有局部血供增快，导致皮肤皮温增高，局部甚至出现静脉曲张等情况。如果身体哪个部位出现疼痛，保守治疗无效的情况下不能除外骨肿瘤存在，应该及时到医院拍片，完善核磁共振检查，了解局部的骨性结构情况。

股骨头关节置换术的原理就是把坏的股骨头去掉，比如说很多人是股骨颈骨折，做了股骨头置换，就是把股骨颈坏的这块骨头去掉，在股骨的髓腔当中把松质骨挤掉，挤完之后放一个金属的人工关节，然后上面再连一个人工的股骨头，里边是陶瓷的或者金属的。它的危害主要是股骨头不是自己的了，是一个金属的，或者金属里面是陶瓷头的这么一个双动的股骨头，就是一个异物，是一个人工股骨头代替了原先自己的骨性结构，危害就是金属的股骨头跟髋臼侧的人体软骨之间运动磨损。所以有时候说股骨头置换手术的患者，这个髋关节可能用10-15年，髋臼侧软骨就可能磨坏了，就会出现髋关节的骨性关节病、髋关节疼痛，有可能需要再做手术，把髋臼侧的软骨去掉，换成人工金属，加一个聚乙烯的软垫来代替髋臼侧的软骨。

根据骨瘤的性质、部位不同，产生的症状也不相同，主要有以下几个方面：1、恶性骨肿瘤：主要是疼痛、骨破坏。恶性骨肿瘤比如骨肉瘤，会引起严重的疼痛、发烧、局部肢体肿大、静脉曲张等恶性临床表现。骨瘤可能是交界骨肿瘤，比如骨巨细胞瘤，会导致大腿局部的骨头增大、鼓大包，照X光片可以发现骨破坏；2、良性骨肿瘤：局部有包块，没有什么疼痛症状，但是压迫周围组织之后会出现相应的症状。骨瘤比如骨软骨瘤，好发于膝关节周围的骨性良性骨肿瘤，一般情况下没有特别的症状，只有骨软骨瘤长得比较大，刺激到局部的韧带、肌肉、软组织，在活动膝关节过程当中可能会产生弹响、疼痛等症状，可能需要手术治疗，切掉即可。如果骨瘤是骨样骨瘤，只是在骨头表面长了一部分骨头，一般没有太多的症状，只是局部鼓包，如果影响到周围软组织，也可以进行手术切除。