张妮

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
房性早搏是否需要治疗，要看患者是否合并临床的症状，没有临床症状的房性早搏可以不予处理，不需要治疗，如果房性早搏伴有心悸、胸闷、乏力等症状，同时早搏的数量也比较多，比如24小时动态心电图的监测超过了5000次以上，并且也伴有短阵的房性心动过速，可以应用抗心律失常药物比如IC类普罗帕酮，β受体阻滞剂，如倍他乐克、阿替洛尔，Ⅳ类的抗心律失常药合心爽、维拉帕米。此外，也可以应用中成药，如稳心颗粒、参松养心胶囊等，应用一段时间之后，如应用三个月可以复查一次动态心电图的监测，了解早搏的数量是否有减少。

心肌桥症状的发生，可能与年龄没有较大关系，主要是其他的冠脉出现问题。由于随着年龄增加，冠状动脉发生钙化、冠脉内形成粥样硬化斑块的可能性增加。患者在40岁之前没有症状，40岁后出现症状，可能与冠状动脉本身的代偿有关。冠状动脉代偿能力较强，随着年龄增加，冠状动脉的代偿能力不够，就可以出现相应的缺血症状。患者出现的症状是否跟肌桥有关，通常通过冠脉造影得出。如果冠脉造影发现冠脉肌桥，而且管腔收缩期时，有压迫、狭窄，但是其他冠脉没有问题。且症状发生时伴有相应的心电图改变，此时考虑症状跟肌桥有关。所以如果症状确实与心肌桥相关，可以用相应的药物，缓解症状的发生。如建议心肌桥的患者，尤其收缩期有明显管腔狭窄的患者，出现胸闷、胸疼症状时，可以应用非二氢吡啶类的药物，如地尔硫卓，观察是否能减少症状的发生。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心绞痛是逐渐发展的过程，早期心绞痛为劳力性心绞痛，大多有诱因，诱因表现为劳累、运动、情绪激动、寒冷、饱餐、发热等。疼痛的部位为胸骨体的上段或中段的后方，也可以在心前区，心前区在左胸、乳头附近，大小是手掌范围。典型心绞痛的持续时间比较短，大约为1-3min。部分患者会有伴随症状，比如咽喉部疼痛、发紧，牙痛、左肩背放射痛。缓解的方式，患者停止运动、休息或者含服硝酸甘油、速效救心丸可在1-3min之内缓解。心绞痛可以逐渐发生为不稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛表现为疼痛频次较前频繁，甚至疼痛加重，缓解的时间逐渐延长，诱因会逐渐变为不明确的，后期发展为静息情况下也会出现心绞痛。部分患者有不典型的心绞痛症状，比如有胸闷、气短、乏力。还有部分患者会表现为腹部症状，表现为急性胃肠炎的相关症状，比如会有恶心、呕吐、腹泻等症状。

冠状动脉粥样硬化，是指营养心肌的冠状动脉发生斑块，斑块形成过程中冠状动脉内膜先有损伤，血液中有形脂质成分在内膜下沉积，逐渐形成初期斑块。若随着危险因素没有较好控制，例如血压、血脂、血糖升高，则会使斑块逐渐增大。有斑块后其实即可诊断冠状动脉粥样硬化，斑块导致管腔狭窄的程度不同，最终形成的疾病名称也不同。如果导致的是冠状动脉粥样硬化，且管腔狭窄程度＜50%，这时仅诊断冠状动脉粥样硬化。当斑块导致管腔狭窄≥50%时，就诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，即冠心病。该病理改变可能是综合因素导致，存在不可逆因素，包括年龄、遗传、性别。随着年龄增加，斑块形成概率会增加。如果家里直系亲属有早发心血管疾病，对于患者本人而言就是一个危险因素，也包括性别，男性比女性可能更多见。同时合并可逆因素，例如三高、吸烟、饮酒等，都会加重动脉粥样硬化发生、发展。所以在管理中就是控制危险因素，使病变进展缓慢，或部分稍微可逆，例如将斑块稳定、变薄，但消退的可能性不大。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心肌炎的治疗包括多个方面，患者要保证充足的睡眠、安静的休息，能量、营养要摄入均衡。在药物治疗方面，早期可以给予大剂量维生素C进行静脉点滴治疗，暴发性心肌炎也可以给予激素冲击治疗。口服药物可以给予营养心肌的药物，比如辅酶Q10、曲美他嗪、能量合剂等。再就是对症治疗，心肌炎患者可能会出现心率衰竭、心律失常的情况。如果出现心率衰竭就要纠正心衰，出现心律失常，针对不同的类型给予不同处理。比如快速性心律失常，常见的包括窦性心动过速、室上性心动过速，可以给予β受体阻断剂来减慢心跳。对于缓慢的心律失常，最常见的是窦性心动过缓，严重的可发展为病态窦房结综合征或者严重的房传导阻滞，必要时可以给予临时起搏器的植入。在治疗过程中，密切观察患者的生命体征变化、心电图变化。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
室间隔缺损是目前最常见的先天性心脏病中，缺损的程度主要是按照以下几个方面进行评估，如缺损直径、缺损面积、分流大小、有无症状，以及有无肺动脉高压，具体如下：1、缺损直径，其15mm。2、缺损的面积，小型缺损是1.0cm^2。3、分流的大小，在小型和中型中的分流分别是小到中等的，大型缺损的分流量是大的。4、室间隔缺损的症状，主要表现为右心的心搏量减少，主要脏器的供血不足，患者会有发育迟缓的情况，右心的表现主要是右心负荷增加、右心衰竭，反复出现呼吸道的感染以及充血性心衰的症状，后期会有严重的肺动脉高压。5、肺血管方面，就是有没有形成肺动脉高压，大型的缺损会有肺动脉高压，右心室的压力逐渐的升高之后会有短暂的右向左的分流，形成Eisenmenger综合征。大型的缺损缺损的直径>15mm，缺损面积>1.0cm^2，其分流量大，而且有明显的临床症状，会形成肺动脉高压，严重的会形成Eisenmenger综合征。

并不是所有心力衰竭病人都适合服用地高辛。适合服用地高辛的病人是左室收缩功能下降，即心脏超声检查时，EF(心脏射血分数)<40%或<50%，尤其在心力衰竭急性期或慢性心力衰竭急性加重期时，可临时应用一段时间的地高辛，可增加心脏收缩力、改善心力衰竭症状。需要长期服用地高辛的人群是伴有心房颤动的心力衰竭病人，尤其是EF下降的病人，可在β受体阻断剂基础上加入地高辛。其他情况不推荐长期使用地高辛，因为地高辛的治疗量和中毒量很接近，而且在应用过程中需监测地高辛浓度，尤其是较瘦弱的高龄老年人以及肾功能不全病人，容易发生地高辛过量。不适合此类药物的病人，服用地高辛后并不能改善临床预后，能改善临床预后的药物，现在针对于心力衰竭的药物分为三类，尤其对于EF下降的心力衰竭，如RAAS系统阻滞剂、β受体阻断剂以及醛固酮受体阻滞剂。其中若使用沙库巴曲缬沙坦替代RAAS系统阻滞剂更好，针对EF正常的部分心力衰竭病人，通过对症治疗和因治疗，原发病治疗很关键。

动脉粥样硬化不可逆，治疗是为了阻止动脉粥样硬化的进展或在现有的基础上稳定下来。动脉粥样硬化是在正常的动脉内膜，开始内膜的增厚，逐渐在增厚的部位形成斑块，斑块会导致管腔的狭窄，引起供血不足。一旦出现斑块，通常较难消除。通过危险因素的管理，尤其是长期服用他汀，低密度脂蛋白降幅比较大，斑块可能会变薄，但一般不会完全消掉。一旦发现了有动脉粥样硬化的证据，应评估存在的危险因素，如血压、血脂、血糖是否正常。其他危险因素，如尿酸、同型半胱氨酸，有吸烟的情况要戒烟，如果血压、血脂、血糖不正常，要尽量控制在目标范围之内，同时要长期服用他汀类的降脂药，才能更好保护血管。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
病毒性心肌炎的临床表现取决于病变的广泛程度和严重性，多数病例呈亚临床型，可以完全没有症状，部分患者可以有严重的心律失常、心衰、心源性休克，甚至猝死，根据临床症状、病程及转归可以进行分类。亚临床型心肌炎，病毒感染后没有自觉症状，常规查体可以看到心电图STT的改变或者有早搏，数周后可能会自行消失或者遗留部分心律失常。轻症自限性心肌炎，在病毒感染的1-3周内可能会有轻度的心前区不适、心悸，但是没有心脏扩大和心力衰竭的表现。隐匿进展型心肌病在病毒感染后会出现一过性的心肌炎表现，数年后会出现心脏逐渐扩大，表现为扩张型心肌病。最重的应该属于急性重症心肌炎，在病毒感染后1-2周之内会出现胸疼、气短、心悸等症状，表现为各种心律失常，比如频繁早搏、室性心动过速、心力衰竭、心脏扩大，严重的可能会出现心源性休克。还有一种情况叫猝死型心肌炎，死前并没有心脏病的表现，常在活动中猝死，尸检证明有急性病毒性心肌炎。

心力衰竭指标1万多即BNP(B型钠尿肽)指标1万多，临床上代表患者病情较严重。目前通过测量血液中NT-proBNP(N末端B型利钠肽前体)水平或BNP水平，可以较好地评估心力衰竭指标，指标正常再结合患者临床症状，可除外心力衰竭。但指标升高可能部分患者并不是心力衰竭，如慢性肾功能不全的患者，心功能相对稳定时也可能出现长期的BNP低水平升高。但指标NT-proBNP或者BNP达到1万以上说明心力衰竭程度较重，心脏目前容量负荷较重，心室腔内压力较大。当然BNP指标并不会一直在1万以上，通过积极的纠正心力衰竭的治疗可以回落，回落到何种程度、是否完全正常，需根据患者的基础病因以及整体情况进行判断。通常在急性期，通过扩血管、利尿以及强心治疗，包括对因治疗，多数患者能得到一定程度的改善。BNP升高还见于右心功能疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压以及原发性右心功能不全等，长期BNP或NT-proBNP升高，但因左心功能还好，患者憋喘症状不明显。无论如何，若BNP一直呈现升高状态，就需引起警惕并进行积极治疗。