张妮

心肌桥症状的发生，可能与年龄没有较大关系，主要是其他的冠脉出现问题。由于随着年龄增加，冠状动脉发生钙化、冠脉内形成粥样硬化斑块的可能性增加。患者在40岁之前没有症状，40岁后出现症状，可能与冠状动脉本身的代偿有关。冠状动脉代偿能力较强，随着年龄增加，冠状动脉的代偿能力不够，就可以出现相应的缺血症状。患者出现的症状是否跟肌桥有关，通常通过冠脉造影得出。如果冠脉造影发现冠脉肌桥，而且管腔收缩期时，有压迫、狭窄，但是其他冠脉没有问题。且症状发生时伴有相应的心电图改变，此时考虑症状跟肌桥有关。所以如果症状确实与心肌桥相关，可以用相应的药物，缓解症状的发生。如建议心肌桥的患者，尤其收缩期有明显管腔狭窄的患者，出现胸闷、胸疼症状时，可以应用非二氢吡啶类的药物，如地尔硫卓，观察是否能减少症状的发生。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心肌缺血的临床表现主要是心绞痛，就是常规所讲的胸痛，胸痛一般它的部位在心前区或者身体正面，前胸、胸骨的中下段，大小范围大约是一个手掌的大小。它疼痛的性质一般是压榨或者紧缩感，而不是刺痛，也不是一个点的位置，持续的时间大部分是3到5分钟，含服药物，比如硝酸甘油、速效救心丸之后可能在几分钟内缓解。一般胸痛的症状在之前都会有诱因，大部分是由劳累或者情绪激动诱发，很少是没有经过劳累，劳累的时候反很好，而不活动的时候有症状。这一部分它就不是典型的心肌缺血的症状。

窦性心动过缓的患者服用通心络没效果，通心络只针对心动过缓，并无明确提升心率的作用。通心络是经典药物，主要作用为活血化瘀，是改善心脏循环和冠脉循环的中成药，适合冠心病引发的胸闷和胸疼等情况。单纯的心动过缓若与缺血相关，如右冠状动脉出现问题，服用通心络可能存在效果，但概率较低。出现心动过缓是否需要治疗，需根据心动过缓的程度及临床症状决定。如部分静息状态下心率<60次/分，从诊断标准上已达到心动过缓的标准，但心率在50-60次/分通常不会影响到主要脏器供血，也不会存在临床症状，此时可不进行治疗。若平均50次/分或更低时，并且存在不明显的临床症状，此时寄希望于药物干预可能更有效，如参松养心胶囊。在临床研究中发现，服用参松养心胶囊一段时间后对心率有一定提升作用，出现窦性心律过缓时可尝试用药，同时应关注心率变化情况。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心律失常的病情不同其病因也不同，常见的心律失常包括缓慢性的心律失常、快速性的心律失常以及传导阻滞。部分心律失常没有确切病因，比如较轻的窦性心动过缓、功能性的房性早搏和室性早搏，都没有非常确切的病因，也不会引起临床症状。严重的缓慢心律失常，比如病态窦房结综合征或者Ⅱ度以上的房室传导阻滞，可能与严重的冠心病、右冠状动脉的病变或者前降支的病变导致的窦房结和房室结的供血不足，以及年龄变化带来的窦房结、房室结的功能退化等有关。快速的心律失常，其中阵发性室上速主要是因为房室结内存在传导的双径路，或者房室之间存在多余的一条传导通道，引发的室上速发作。窦性心动过速常有诱因，部分病人会有交感神经活性增强的临床表现，比如发热、运动，且是很多疾病急性期的一种代偿反应。室性心律失常包括频发的室早、室速、室颤，可以见于严重的心脏病，比如严重的缺血性心脏病、心肌病、心衰晚期。临床上还有一种较常见的心律失常，比如房颤，也没有非常确切的病因，多跟危险因素和临床状况有关，比如患者合并冠心病、高血压、糖尿病，随着年龄增加或者胸科手术，会增加房颤的发生概率。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
病毒性心肌炎的临床表现取决于病变的广泛程度和严重性，多数病例呈亚临床型，可以完全没有症状，部分患者可以有严重的心律失常、心衰、心源性休克，甚至猝死，根据临床症状、病程及转归可以进行分类。亚临床型心肌炎，病毒感染后没有自觉症状，常规查体可以看到心电图STT的改变或者有早搏，数周后可能会自行消失或者遗留部分心律失常。轻症自限性心肌炎，在病毒感染的1-3周内可能会有轻度的心前区不适、心悸，但是没有心脏扩大和心力衰竭的表现。隐匿进展型心肌病在病毒感染后会出现一过性的心肌炎表现，数年后会出现心脏逐渐扩大，表现为扩张型心肌病。最重的应该属于急性重症心肌炎，在病毒感染后1-2周之内会出现胸疼、气短、心悸等症状，表现为各种心律失常，比如频繁早搏、室性心动过速、心力衰竭、心脏扩大，严重的可能会出现心源性休克。还有一种情况叫猝死型心肌炎，死前并没有心脏病的表现，常在活动中猝死，尸检证明有急性病毒性心肌炎。

房颤心率和脉搏具体相差多少，并不是非常明确，要看房颤发作时的心室率，如果心室率非常快，脉搏和心室率差别则比较大，摸脉搏时并不是非常清楚，很乱，应考虑是否为房颤。在数患者心率时，不能通过测脉搏进行，而是需要听诊1分钟，同时应该尽快去医院，做心电图明确诊断。慢性永久性房颤患者，如果长期吃控制心室率的药物，比如贝特洛克，房颤心率减慢，减慢之后虽然不齐，但是与脉搏相差较少，基本相当。只是在触诊脉搏时不齐。所以不能笼统说房颤心室率和脉搏相差多少，要依据具体的情况而定。一旦出现房颤，要看具体心率，不能通过脉搏进行测量，心率听诊要1分钟，要及时去医院，必要时用静脉药物进行转率。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
室间隔缺损是目前最常见的先天性心脏病中，缺损的程度主要是按照以下几个方面进行评估，如缺损直径、缺损面积、分流大小、有无症状，以及有无肺动脉高压，具体如下：1、缺损直径，其15mm。2、缺损的面积，小型缺损是1.0cm^2。3、分流的大小，在小型和中型中的分流分别是小到中等的，大型缺损的分流量是大的。4、室间隔缺损的症状，主要表现为右心的心搏量减少，主要脏器的供血不足，患者会有发育迟缓的情况，右心的表现主要是右心负荷增加、右心衰竭，反复出现呼吸道的感染以及充血性心衰的症状，后期会有严重的肺动脉高压。5、肺血管方面，就是有没有形成肺动脉高压，大型的缺损会有肺动脉高压，右心室的压力逐渐的升高之后会有短暂的右向左的分流，形成Eisenmenger综合征。大型的缺损缺损的直径>15mm，缺损面积>1.0cm^2，其分流量大，而且有明显的临床症状，会形成肺动脉高压，严重的会形成Eisenmenger综合征。

早搏本身并不会引发猝死，临床常要观察引起早搏的疾病有无猝死的风险。临床上大部分早搏属于功能性早搏，尤其是青年患者患有的早搏，基本上属于功能性早搏。部分器质性脑病、冠心病、严重缺血型心脏病或者心衰患者，室性早搏较多见。除早搏以外，可能还会引起室性心动过速、室颤，这种情况下可有猝死的风险。出现早搏后要评估早搏性质，是房性早搏还是室性早搏，需要做心电图或者24小时动态心电图，评估早搏数量以及早搏性质。如果是房性早搏，预后比较好，不会引起猝死；如果是室性早搏，还要明确是否有器质性心脏病。如果有器质心脏病，要评估心脏病的严重程度，而且应该进行积极的干预，比如有无发现其他室性心律失常。如果心功能较差，出现反复心衰，左室射血分数＜35%，又发现室性心律失常的证据，一般建议病人进行埋藏式除颤器植入，预防猝死的发生。

神经性心脏病的治疗原则是对症处理。神经性心脏病称为心脏神经官能症，属于神经官能症中的一种类型，临床表现较多样，可表现为胸闷、胸疼、呼吸困难以及心悸等，症状反复且迁延不愈，影响生活质量，但并不引起严重的临床后果。易发生在20-40岁女性，而且部分病人临床症状较多，但阳性体征少，经过客观的临床检查，并未发现器质性病变。该部分病人可能有时伴有精神紧张、焦虑以及抑郁等情况，若已到达一定程度，建议病人到神经内科就诊，进行焦虑和抑郁的评分。若达到一定标准可应用抗焦虑和抑郁药物治疗，部分病人更年期前后可能在短时间内有血压升高，此时可根据血压情况给予一定的降压药治疗，血压降低后再逐渐减药或停药。部分病人伴有心动过速，也可给予减慢心率的药物，如β受体阻断剂，部分病人伴有夜间睡眠质量不佳，也可给予改善睡眠的药物。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
房颤是目前最常见的心律失常之一，治疗分为以下几个方面：\n第一、要考虑是节律的控制，也就是要维持窦律的治疗，还是控制心室率的治疗。\n第二、是否需要抗凝，通常发生房颤是阵发的，应该考虑转律的治疗，而转律治疗大部分会用静脉药物转律，如心律平或者胺碘酮，之后可以长期口服心律平或者胺碘酮，目前还有索他洛尔来维持窦性心律的治疗。房颤有个特点，上述药物的疗效有限，即使服用维持窦律药物的时候，也有可能再次发作房颤，并不能阻滞房颤的下一次发作。\n第三、不考虑转律维持窦性心律的治疗，就要控制节律，把心室率控制在静息状态下80次/分左右，只需要服用减慢心室率的药物就可以，临床上最常用的是β受体阻滞剂，比如倍他乐克、阿替洛尔、比索洛尔等。同时合并瓣膜性的，如二尖瓣的狭窄可以加用地高辛联合控制，也有Ⅳ类的抗心律失常药，比如地尔硫卓、维拉帕米等。Ⅳ类的抗心律失常药，在临床上对于控制心室率应用的相对来说要少。\n第四、对于房颤的患者都需要评估是否需要抗凝治疗，如果需要抗凝治疗，常用的药物包括华法林和现在比较推荐的新型口服抗凝药，常用的包括利伐沙班、达比加群酯，还有两个没有进入到医保报销范围之内的，比如阿哌沙班、艾多沙班等等。