平萍

无精子症患者的精液检查，根据WHO第五版的诊断标准，要排除偶然现象，有时患者射精不充分，会出现不太好的情况，建议至少要检查三次，而且要离心检查，这样的结果才能够做出较明确的诊断。 除精液检查外，建议做精浆生化的检查，如中性α糖苷酶、果糖脱落细胞学检查，检查的结果有助于分析病因，确认梗阻性无精子症或非梗阻性无精症。

世界卫生组织人类精液检测第5版根据精子的运动能力将其分为前向运动精子、非前向运动精子和不动精子三个等级，仅前向运动精子可到达女性输卵管伞部与卵子相遇并使其授精。若前向运动精子在总精子数量中占比＜32%则属于弱精子症，引起弱精子症原因诸多，常见于以下情况：1、生殖道炎症：若患者附睾、精囊、前列腺存在炎症，会导致精子所处环境酸碱度、营养以及代谢不利于精子活动和生存。另外，炎症还会导致精液不液化、精液黏稠度升高、精子活动空间小甚至精子间相互连接，无法向前运动；2、精索静脉曲张：可导致睾丸所处环境温度偏高、缺血、缺氧以及有毒物质的反流淤积，对精子生成造成影响，同时还会导致精子活力降低；3、不良生活习惯：由于精子对温度极为敏感，若患者存在长期穿紧身裤、蒸桑拿、久坐等不良生活习惯，均会使阴囊局部温度增加且不利于精子存活。当患者发热体温超过39℃时，对精液质量所造成的影响可持续半年左右；4、微量元素缺乏：硒是男性精浆中谷胱甘肽过氧化物酶的重要成分，若患者体内缺乏锌、硒等微量元素，通常会导致精子无法维持正常形态与功能。因此备孕期男性需注意营养均衡，多食用富含锌、硒等微量元素的贝壳类和坚果类食物。

男性畸形精子率较高需进行相应治疗，精子发生、发育及成熟过程较为复杂，会受到各种因素影响。造成精子畸形率增高的因素可以是基因突变、常染色体异常、Y染色体微缺失等遗传因素，也可以是高温、辐射、药物、化学物质、感染等后天性非遗传性因素所致。首先考虑导致精子畸形的原因是遗传因素还是非遗传因素，由于遗传因素形态学方面改善较为困难，患者如果怀疑为遗传所致，则应尽早选择辅助生殖治疗并进行染色体检查等遗传学检查。对于非遗传性因素则应分析与精子畸形相关的有害因素，患者可评估自身生活环境和习惯，是否经常处于高温环境，或有吸烟、酗酒、长期熬夜等不良习惯，以及是否接触大剂量辐射等，若存在此类情况则需尽快调整避免。另外，还需进行相关医学检查，评估是否存在生殖道感染、精索静脉曲张、内分泌等情况。通过合理有效治疗，多数畸形精子症患者可取得满意疗效。若经过治疗仍无法自然授孕，则可选择辅助生殖治疗。在试管婴儿技术中，通常会选择活力和形态最为优秀的精子与卵子进行配对，从而提高成功率。

目前研究表明畸形精子症，即精子畸形率高与流产和生育畸形儿不存在必然的因果关系，但并不代表畸形精子症无危害，此类疾病会导致男性生育能力下降，故而需引起重视。人类生殖是优胜劣汰过程，精子在穿过女性生殖道过程中会将多数畸形精子淘汰，从而保证授孕精子质量。畸形精子多数是头部畸形，导致其较难穿透卵母细胞透明带引起授孕，在穿透透明带过程中需精子头部顶体释放顶体酶溶解透明带方可进入卵母细胞，而头部畸形者通常会在穿越透明带时受阻。另外尾部畸形的精子通常会因为缺乏动力而较难与卵母细胞相遇，以致无穿越透明带授精的机会。通常造成新生儿畸形原因复杂多样，可能是染色体、基因异常等男女双方内在因素，也可能是女方妊娠期间遭受外部环境因素影响，如病原体感染、叶酸缺乏、缺碘、疾病或药物等因素所致。单纯精子畸形率高不会导致流产率和胎儿畸形率升高，但如果部分畸形精子症患者同时合并存在精子DNA碎片率增高、染色体异常等疾病，还是可能会造成流产率和胎儿畸形率升高。少数畸形精子症患者较难通过治疗降低精子畸形率并达到自然受孕目的，对于轻中度畸形精子症患者而言，可通过人工授精或一代试管获得生育，而重度和极度畸形精子症患者则需采用二代试管婴儿技术，获得较高生育成功率。

少精子症是男性不育状态的类型之一，是指精液中精子数量较少的情况。根据2009年世界卫生组织男性精液检测第5版诊断标准显示，若精子密度＜15×10^6/mL或一次射精总精液精子数＜39×10^6/mL，均可称为少精子症。根据精子数量减少程度可将少精子症分为三个等级，轻度少精子症是指精子密度在(10-15)×10^6/mL，中度少精子症是指精子密度在(5-10)×10^6/mL，而重度少精子症是指精子密度＜5×10^6/mL。不同等级少精子症患者，治疗难度和方法不尽相同，部分患者经过一段时间生活调整和药物治疗后可提升精子数量，自然授孕。部分情况较为严重的患者通过治疗后仍无法提升至良好状态，此时可根据精液参数具体情况选择相应辅助生殖治疗。轻度少精子症患者可选择人工授精，而中重度少精子症患者可选择试管婴儿技术。

男性精子质量较差与胚胎停育间并无直接因果关系，胚胎停育是指胚胎发育过程中在某一阶段停止发育但未发生自然流产或自然排出的现象。B超检查发现孕囊不再继续长大或没有胎心，导致胚胎停育的原因较为复杂，是母体问题或是胚胎自身问题还需进一步排查。约50%胚胎停育是由于胚胎染色体异常所致，而胚胎染色体一半来自母亲一半来自父亲，因此一旦发生胚胎停育便需对男女双方进行检查。目前认为精子密度、活力、畸形率与女性受孕几率直接相关，但与胚胎停育无直接关系。男方因素目前主要集中在染色体异常和精子DNA损伤方面，精子DNA碎片率增加、染色体结构异常、不成熟的染色质和非整倍体增加等均为胚胎停育的高危因素。精子DNA位于细胞核内且为遗传信息携带者，而DNA受损的精子外部形态可能与正常无异，但内部结构与功能已发生改变，即便不影响授精也易导致胚胎发育不良和流产。因此，对于胚胎停育的男方风险因素评估，仅凭精子密度、活力、形态检测远远不足，尤其对于多次发生胚胎停育或复发性流产患者，男方进行染色体及精子DNA碎片检查尤为必要。

讲解医师：平萍  （主任医师）
就职单位：上海交通大学医学院附属仁济医院生殖中心
弱精症的原因： 第一个，生活习惯，如果男性经常熬夜、很少体育锻炼，对精子活力是不好的。 第二个，感染。生殖道感染以后也会影响到精子的运动能力。举个例子，前列腺炎以后，有些患者前列腺分泌相应的水解酶不足，造成精子的液化不良，精子运动困难，很难往前游动，也会造成弱精子症。 第三个，比较常见的原因就精索静脉曲张，都会造成精子活力的低下。还有就是比较重要的元素不足，比如附睾里面锌的含量不足，或者是左旋肉碱的浓度比较低，精子运动缺乏相应的能量，也会造成活力比较差。还有一些精子本身的鞭毛功能出现障碍，虽然有一条尾巴，但是不能够摆动，也会造成精子的活力低下。

根据世界卫生组织第5版诊断标准显示，若前向运动精子在精子总数量中占比＜32%则属于弱精子症。当男性精子活力降低时，女性怀孕几率也会随之下降，二者呈正相关。但此类情况下也并不代表女性绝对性没有受孕机会，仅表现为概率不同程度降低。弱精子症患者的治疗方式通常包括如下方面：1、适龄生育：40岁以后男性精子活力会逐年下降且畸形精子逐渐增多，因此黄金生育年龄在35岁前，建议男性忙于事业同时不要错过合适的生育时期；2、体育运动：研究表明为期1年的中等强度有氧运动可增加男性体内活性睾酮和性激素结合蛋白的水平，有助于提高精子活力。但不建议男性进行马拉松或长距离骑车等过于剧烈的运动，一定程度上会适得其反，保证运动适量和坚持即可；3、药物治疗：若患者发现明确病因，则可进行对因治疗。如果男性有生殖道感染，应给予抗感染治疗，若缺乏性激素则需给予相应激素补充治疗。对于较多无法查明病因的患者，可采用经验治疗或对症治疗策略，常用药物种类包括补肾填精类中药、左旋肉碱类药物、锌硒类以及抗氧化类药物；4、手术治疗：若存在严重精索静脉曲张，通常可进行精索静脉曲张显微结扎手术，可有效改善睾丸内环境并提升精子密度和活力；5、辅助生殖治疗：若上述治疗方法均无法使女方自然受孕，则建议选择辅助生殖治疗，根据具体精液参数选择人工授精或试管婴儿技术。

抗精子抗体阳性是导致不孕不育的原因之一，男女双方均可能产生。正常情况下，精子位于睾丸内且由天然血睾屏障与外界隔离，但如果男性生殖系统发生外伤、感染等导致精子突破防线暴露在外，此时淋巴细胞会进入睾丸内，使人体免疫系统对陌生精子抗原产生免疫反应，精液和血液中均可能产生抗体。精子与抗精子抗体结合使得精子活动力降低，同时还会抑制精子附着和穿透卵子透明带的能力，使精卵结合难以进行。因此当男性出现抗精子抗体阳性时可通过对精液处理、洗涤和离心，去除精液中杂质成分尤其是致敏成分，并通过人工授精方式协助授孕。正常情况下女性血液中无抗精子抗体，但在生殖道损伤、炎症、感染等特殊情况下，可导致女性产生抗精子抗体，此时抗体将精子作为异物识别并对其进行攻击、杀伤和吞噬，造成受孕困难。若出现上述情况，可在夫妻同房时采用避孕套避免男性精子与女性阴道接触，从而避免精子抗原持续刺激。经过较长时间后原有抗精子抗体浓度会逐渐下降，当抗精子抗体呈阴性时便可增加受孕机会。另外，可口服强的松进行免疫治疗，降低抗精子抗体浓度。

一代、二代、三代试管婴儿技术，是针对患者不同类型的不孕不育情况所采取的辅助治疗手段，区别在于以下各自的不同特点和适应人群：1、一代试管婴儿：是指将男女双方的精子和卵子分别取出放于培养皿中，通过精子主动游到卵子内的方式达到受精目的，适用于女性不孕患者。当女性出现双侧输卵管阻塞、输卵管缺如或严重盆腔粘连等输卵管丧失功能情况时，可选用一代试管婴儿技术。另外，女性有排卵障碍且经过反复常规治疗无效情况下，也可选用该技术。对于子宫内膜异位症通过常规药物或手术治疗仍无法妊娠，或免疫性不孕以及原因不明的不孕患者，均可选用一代试管婴儿技术。此外，经反复人工授精治疗失败或男性轻中度少精子症患者，无法达到人工授精要求或已进行3次以上人工授精均失败的患者，均可接受一代试管婴儿治疗；2、二代试管婴儿：是指直接将精子注射到卵母细胞胞浆内完成受精的过程，主要适用于男性不育患者且前向运动精子数量极少的情况。二代与一代试管婴儿的区别在于精子和卵子受精方式不同，一代是精卵自然结合最终形成胚胎，而二代是在精子数量少或质量较差导致不足以与卵子自然结合的情况下，医生通过技术人为帮助精卵结合形成胚胎。二代试管婴儿仅在胚胎实验室的体外处理环节中多出将精子注入卵母细胞浆的步骤，而女方所经历的取卵和移植均与一代无异；3、三代试管婴儿：学术名称为胚胎植入前遗传学检查，主要针对于有遗传病的夫妻。由于血友病、色盲或家族遗传性疾病容易通过基因传递给下一代，而三代试管婴儿技术可以通过遗传学诊断挑选出未携带致病基因的胚胎，移植回母体继续发育。因此，一代、二代、三代试管婴儿技术并非愈高级、愈复杂效果愈好，而需要选择最合适自身情况的方法为最佳。