姚慕崑

如果孕产妇有宫颈松弛引起流产病史，需要高度注意再次怀孕出现宫颈松弛引起流产的可能。宫颈机能不全时，在非孕状态下用六号棒很容易进入，或者是用B超检测的方式，测量宫颈长度和宽度作出初步判定。既往有宫颈松弛，引起流产的病史，可以在宫颈监测的条件下，若发现有宫颈松弛流产的迹象，可以做相应的处理，如做宫颈环扎术，待孕周接近足月时，再把宫颈环扎去除，尽量延长怀孕的孕周。 如果有宫颈松弛的病史，尽早干预，延长怀孕孕周，给胎儿更大的孕周，尽量避免早产出现，让早产儿的生存质量更好。还要注意有没有阴道的感染因素，尽量在怀孕前排查并治疗，绝大部分宫颈松弛，治疗效果还是非常好。

有两种类型的环，目前有国产环、进口环曼月乐，有些妇女对环还是有顾虑，觉得环放以后有很多副反应。不管是国产的还是进口环，常见都会有点滴状出血，可能会有腹部不适感，比如腰酸、下腹坠胀感。国产环和进口环月经量会有区别，国产环因为是铜离子释放，发挥避孕机理，所以有可能会出现月经增多的情况，月经时间偏长和滴答出血。 进口环，因为是孕激素环，会让内膜变薄，会出现月经减少，甚至在放环期间会出现闭经。有些妇女就会纠结，闭经会影响排毒养颜。其实月经没有排毒养颜作用，进口环发生闭经是因为内膜变薄，这个药只是作用于子宫内膜局部，对卵巢功能没有影响。所以不会引起衰老，是正常反应。 进口环除了避孕以外还可以用在妇科很多的疾病方面的治疗上，所以是非常高效可逆的避孕环。所有放环都有可能会出现环脱落，环嵌顿。另外，可能会有极小带环怀孕风险。所以有异常停经史或者是出血，还是要到医院进行就诊排查。放环头1年脱落率比较高，所以要求放环后1、3、6个月要做检查，每年1次体检查环。

紧急避孕药用完之后可能会有突破性出血，也就是可能会有阴道出血，还需要进一步的排查。因为不知道阴道出血或者是停经是正常还是异常。所以基本上在服用紧急避孕或者是最后一次性生活后7-10天，比较保险还是查血或者尿HCG。血HCG因为定量，比较准确，比较能早期知道是否怀孕，所以可以去医院查血HCG。如果血HCG都是正常，排除怀孕风险，可能紧急避孕就成功。 另外，会有异常的出血也要排查，除怀孕以外，看是否是由紧急避孕药引起的异常出血，做好相应的检查以后，排除器质性问题，才能说明紧急避孕成功。

宫颈筛查由于取样方式不同，有些医院TCT检查和HPV检查是分两个瓶子进行。由于取样刷的关系，要在宫颈表面刷取细胞化验病毒。取样之后可能会出现少量的阴道出血，这是正常的情况，不要恐慌。 如果出血量比较多，可以及时就诊。宫颈的表面有比较多的活动性渗血，可以局部的进行填塞止血，用棉球或者纱布局部的压迫止血。如果觉得筛查之后有异味情况及时就诊，如果有感染的情况可以酌情使用抗生素，但这种情况一般非常少，绝大部分回家之后的出血量都非常少，正常情况。有异常情况及时就诊，也不要恐慌。因为宫颈表面刷完细胞之后，黏膜表面可能会有少量渗血，大部分都正常，不需要紧张。

国内二价、四价、九价疫苗都已经上市，四价疫苗，45周岁之前的妇女都可以打。九价疫苗目前Ⅲ期临床只做到25周岁，所以25周岁之前的妇女是可以打九价疫苗的，25-45周岁的妇女目前九价疫苗还不能打。国内目前男性Ⅲ期临床还没有开始，所以目前男性还不能够打HPV病毒疫苗。 四价疫苗主要是针对HPV16、HPV18型，还有两个低危型别的病毒HPV6、HPV11型。九价疫苗在此基础上可能还有其它类型的高危型别的HPV病毒覆盖，目前年龄会有差异。九价只适用于25周岁之前的妇女，也期待大于25岁以上人群早点进行Ⅲ期临床，造福更多的妇女同志。

HPV疫苗可以预防减少宫颈病变，甚至宫颈癌发生风险，但是HPV疫苗没有治疗宫颈癌的作用。即使注射HPV疫苗，在进入宫颈癌筛查的年龄，还需要正规的进行宫颈癌筛查，建议25周岁的女性建议做TCT检查，30岁以上的女性，建议做TCT加HPV联查。 有一部分医院可能把HPV作为初筛方案，即使打疫苗，还是有宫颈病变甚至宫颈癌风险，只是打疫苗以后，发生疾病的风险会全面下降，但是做正规宫颈癌的筛查，还是非常必要。不能打疫苗之后就忽视宫颈癌的筛查，还是需要到正规医院进行宫颈癌相关检查，减少出现宫颈恶性疾病的风险，特别是在宫颈出现高级别病变时，及时阻断，减少宫颈恶性疾病出现的概率。

我国现在是45岁之前的女性都可以打HPV疫苗，有一些高危的人群更加需要打HPV疫苗，常见的高危人群具体如下： 1、抽烟的女性； 2、性生活年龄非常早的女性； 3、性伴侣数非常多的女性； 4、流产次、分娩次数多，或者有基础免疫系统疾病的女性，都是HPV病毒感染的高危因素。 所以这一部分女性更加需要打HPV疫苗。目前的疫苗三种，如二价、四价、九价，目前只能在25周岁之前的女性打九价疫苗，45周岁之前的女性可以打四价和二价。

避孕药目前分几种： 1、长效避孕药，目前主推是皮下埋植； 2、短效避孕药，这是高效可逆的避孕措施； 3、紧急避孕药。紧急避孕药，因为药物剂量比较大，相当于短效避孕药10天的药物剂量。所以相对紧急避孕药的副作用比较大，可能会出现月经问题，月经紊乱，突破性出血，甚至可以出现严重闭经，1年最多使用1次。避孕药基本上是建议在40岁之前使用，大于40岁因为静脉血栓风险增加，不建议使用避孕药避孕； 4、皮下埋植，因为是长效，常见副反应主要是点滴状出血，还有可能会有乳房的胀痛，可能会有消化道反应。短效避孕药也会出现点滴状出血、乳房胀痛、头痛、胃肠道反应。所以一般建议短效避孕药，服用时间最好在饭后和睡前服用。但总体，短效避孕药和皮下埋植副作用基本上非常小，还是非常安全。现在观察到有非常多年轻妇女在抽烟，如果每天抽烟半包以上的妇女，不建议口服避孕药避孕。此外，还有罕见的并发症，比如怀疑乳腺恶性肿瘤，激素依赖性疾病就不建议服用避孕药避孕。

宫颈刮片或者液基细胞学检查正常，会在报告里出现NILM英文标识。如果有异常，比如会写上非典型鳞状细胞或者是有低度病变，甚至提示于倾向高级别病变、高度病变，有腺上皮异常，如果出现这些字眼，提示液基细胞学检查或者是宫颈刮片检查可能会有问题。 我国对于HPV病毒的检测有80多个，目前HPV病毒分高危型别和低危型别，高危型别目前是14种亚型，还有低危型别的检查，特别是高危型别检查，如果提示阳性，还是要去门诊结合液基细胞学检查跟临床医生进行沟通。如果HPV16型、18型、45型阳性，建议进行阴道镜检查，其它11种高危型别阳性，需要结合液基细胞学检查的结果，决定下一步是否要做阴道镜的检查。

目前国产环和进口环都有可能会出现阴道的出血，国产环出血是因为避孕机理含铜离子环，尤其是在放环后半年，由于铜离子突然释放量增多，可能会出现月经比较多，时间比较长的副反应。适应期大部分在3-6个月可以逐渐缓解。另外，进口环因为里面是含孕激素。孕激素可能会出现突破性出血。所以常见进口环放置后可能会有点滴状出血。 进口环要求在内膜剥脱的最干净时放置，出现术后点滴状出血情况可以减少。流产同时放置，这时内膜剥脱比较干净，发生点滴状出血也比较少。另外在月经快干净时放置，也可以减少点滴状出血。出现月经滴答、淋漓不尽的情况可以到门诊就诊排查有没有环下移问题，排查其它问题引起的异常阴道出血后，可以酌情的使用止血药，减少或者是减轻术后放环以后引起的淋漓的点滴状出血。绝大多数环要有一段适应期，基本上在半年之后，这些不适反应会慢慢减少甚至消失。