姚慕崑

如果孕产妇有宫颈松弛引起流产病史，需要高度注意再次怀孕出现宫颈松弛引起流产的可能。宫颈机能不全时，在非孕状态下用六号棒很容易进入，或者是用B超检测的方式，测量宫颈长度和宽度作出初步判定。既往有宫颈松弛，引起流产的病史，可以在宫颈监测的条件下，若发现有宫颈松弛流产的迹象，可以做相应的处理，如做宫颈环扎术，待孕周接近足月时，再把宫颈环扎去除，尽量延长怀孕的孕周。 如果有宫颈松弛的病史，尽早干预，延长怀孕孕周，给胎儿更大的孕周，尽量避免早产出现，让早产儿的生存质量更好。还要注意有没有阴道的感染因素，尽量在怀孕前排查并治疗，绝大部分宫颈松弛，治疗效果还是非常好。

紧急避孕药用完之后可能会有突破性出血，也就是可能会有阴道出血，还需要进一步的排查。因为不知道阴道出血或者是停经是正常还是异常。所以基本上在服用紧急避孕或者是最后一次性生活后7-10天，比较保险还是查血或者尿HCG。血HCG因为定量，比较准确，比较能早期知道是否怀孕，所以可以去医院查血HCG。如果血HCG都是正常，排除怀孕风险，可能紧急避孕就成功。 另外，会有异常的出血也要排查，除怀孕以外，看是否是由紧急避孕药引起的异常出血，做好相应的检查以后，排除器质性问题，才能说明紧急避孕成功。

宫颈刮片或者液基细胞学检查正常，会在报告里出现NILM英文标识。如果有异常，比如会写上非典型鳞状细胞或者是有低度病变，甚至提示于倾向高级别病变、高度病变，有腺上皮异常，如果出现这些字眼，提示液基细胞学检查或者是宫颈刮片检查可能会有问题。 我国对于HPV病毒的检测有80多个，目前HPV病毒分高危型别和低危型别，高危型别目前是14种亚型，还有低危型别的检查，特别是高危型别检查，如果提示阳性，还是要去门诊结合液基细胞学检查跟临床医生进行沟通。如果HPV16型、18型、45型阳性，建议进行阴道镜检查，其它11种高危型别阳性，需要结合液基细胞学检查的结果，决定下一步是否要做阴道镜的检查。

接种HPV疫苗之前，若近期有急性炎症、发热，尽量等缓解以后再进行疫苗的注射，最好避开月经期注射。注射疫苗后最好在卫生院进行适当观察，避免出现过敏反应，特别是过敏性休克，回去之后注意注射部位的清洁卫生。 另外，注意注射表面有没有反应，比如有红肿、硬结，有没有发热等有可能出现的并发症。如果有胸闷、气急等不适，还是需要及时到医院就诊，一般，HPV疫苗注射还是比较安全。所以可以放心的到社区卫生院注射疫苗。此外，还要注意疫苗注射的时间，一般是3针。

通常HPV疫苗对月经没有任何影响，出现月经紊乱，要根据病情决定，最好到门诊就诊。育龄期妇女出现月经紊乱，首先要排查有没有妊娠相关疾病，可能要查血或者尿的HCG。月经紊乱的原因有非常多，可能会有内分泌问题，需要排查有没有严重的器质性问题，要认真进行妇科检查，做好相应辅助检查和实验室的检查。 如果宫颈有异常赘生物，也会导致异常阴道出血，患者可能认为是月经乱，甚至有宫颈恶性疾病，子宫里面有没有内膜息肉，这些异常器质性问题导致月经紊乱。所以HPV疫苗注射后不影响月经，如果出现月经紊乱，及时到门诊就诊，做好相应检查和排查，再作出判断。

哺乳期一般可以放环，一般在产后42天就可以考虑放环，但是哺乳期的妇女往往因为哺乳的关系，产后可能不来月经，所以如果有性生活史，不来月经，在放环前需要排查有没有怀孕，要排除怀孕的风险再放环。 哺乳期由于哺乳的关系，子宫比较柔软，而且有些子宫可能宫腔比较小，所以手术当中发生子宫穿孔的风险可能性大，或者探查宫腔，宫腔如果特别小，不适合放环，就不建议放环，所以基本上哺乳期可以放环，但是要排除怀孕风险、相应子宫穿孔风险，还有宫腔大小是否合适，要手术探查过之后才能决定是否能放环。

做宫颈筛查，有性生活的妇女2年以上要进行宫颈癌的筛查，避开月经期，月经干净2-3天之后可以做检查。筛查年龄一般是25岁开始进行筛查，25岁可以做单筛，也就是液基细胞学检查。30岁以上建议是做联合筛查TCT加HPV。 有些国家可能已经提出来用HPV作为单独筛查初筛的检测项目。如果最近5年内有正规的筛查，也没有异常的发现，65岁以上的妇女可以停止筛查。但是也有一些国家，也主张终生的可以进行宫颈癌的筛查。但是筛查的方案没有考虑到最早性生活的年龄，宫颈HPV感染的高危因素。所以如性生活年龄非常早，如果有性生活史2年以上，性伴侣数非常多的妇女，还是可以提早进行宫颈癌的筛查。

HPV疫苗打完后的不良反应与常规疫苗注射后的不良反应类似，包括过敏甚至过敏性休克，所以在打针的卫生院需要观察一段时间，如果有不适反应，需要跟医务人员进行沟通。另外，回去之后注意打针局部有没有红肿、硬结等不适反应，有没有发热症状，尤其是胸闷、气急等不适反应，还是需要及时就诊。 绝大部分HPV疫苗打完之后副反应都非常轻，很严重的副反应非常罕见，所以也不要紧张。另外，打疫苗前也要吃东西，防止低血糖休克。若此前有急性感染，比如感冒、发烧，尽量避免此时注射疫苗，以免身体不适，加重病情。总之，HPV疫苗基本非常安全，可以放心使用。如果有不适反应，及时到门诊跟医生进行沟通，特别是有严重不适反应，一定要及时去医院跟医生进行沟通。

育龄期妇女只要有性生活史，如果近期没有生育要求，一般要面临避孕的问题。国内人工流产率每年还是居高不下，所以现在提倡科学高效避孕。一般目前育龄期妇女经常采用的避孕措施，绝大部分在采用中低效的避孕措施。低效避孕措施如安全期避孕，还有体外排精、紧急避孕药，这些都是低效避孕措施。中效的避孕措施非常多，比较常用避孕套，但是因为使用方式不正确，导致目前意外怀孕非常多，现在提倡高效、可逆、科学的避孕措施，目前高效的避孕措施有几种： 1、绝育手术，但是目前采用人群比较少，因为缺点是再生育需要复通； 2、在高效的基础上可逆的避孕措施有避孕药、放环，避孕药有两种，比较常用的是皮下埋植，年轻妇女常选择短效避孕药。环的类型跟以往也不同，现在有两种，一种是国产铜环，另一种是进口曼月乐环。

HPV疫苗大部分副反应都比较轻症，在注射HPV疫苗前，如果处于疾病急性感染期，不建议打疫苗，待疾病缓解之后再去打。打完疫苗之后，最好是在打疫苗的社区卫生院观察一段时间，观察有没有过敏反应，注射局部有没有硬结，回去之后有没有发热，绝大部分疫苗副反应都是非常轻，不需要太紧张。 目前在9-45周岁的女性可以打HPV疫苗，在25周岁之前的女性可以选择九价疫苗。目前有二价、四价、九价疫苗在国内都已经上市，根据自己的年龄阶段可以打HPV疫苗。即使目前有HPV病毒的感染，出现宫颈的高级别病变，甚至宫颈癌，都建议打HPV疫苗，可以到社区卫生院咨询。