付春花

讲解医师：付春花  （副主任医师）
就职单位：武汉大学人民医院儿科
新生儿肺炎的原因我们通常根据发生的时期、发生的途径来分类。对于早期新生儿来说，一般常分为在宫内以及在出生的时候或者生后发生的感染。在宫内的时候，比如有胎儿宫内窘迫，多见于妈妈有妊高症、重症贫血，或者妈妈有妊娠合并症的时候，小孩有可能因为宫内一些因素，就是羊水污染孩子会出现代偿性的呼吸，导致在宫内吸入污染的羊水。还有母亲如果有感染因素，比如妊娠后期特殊的感染，细菌、病毒，包括特殊的梅毒，都有可能通过胎盘屏障，导致血源性的感染胎儿。另外就是有胎膜早破，如果大约24小时以上，妈妈有阴道炎或者是绒毛膜羊膜炎，有些寄生于肠道、阴道里面的细菌，包括支原体、解脲脲原体、衣原体以及无乳链球菌、李斯特菌等等，这些细菌都有可能通过上行性感染污染羊水及绒毛膜羊膜炎，导致胎儿在宫内就出现感染甚至感染性的肺炎，这是宫内的途径。在出生的过程里面，未出生的产程还会有几个小时，胎儿有可能接触到污染的羊水，以及母血，同时还是存在着有上行性感染、血源性感染以及吸入这三个途径，同时引起了感染。对早期的新生儿生后的因素，有可能受他全身的，比如败血症、脓毒血症的炎症因素，血源性感染到肺部。有些小孩有可能是因为，比如置胃管或者气管插管等医疗手段，导致上呼吸道细菌的移位，然后在生后导致出现肺部的感染。还有些孩子是生后，比如需要呼吸机支持，呼吸机气管导管留置时间过长也是引起肺炎的一个重要因素。生后常见原因比如全身的感染、免疫功能比较低下，还有就是一些医疗的手段，这些原因。

讲解医师：付春花  （副主任医师）
就职单位：武汉大学人民医院儿科
光疗在临床上使用已经有几十年了，相对安全，虽然有一些副作用，但是一般对患儿没有多大危险。一般有以下方面的副作用：第一、是发热。第二、会腹泻。第三、有皮疹。第四、有引起青铜症的危险。第五、有引起DNA损伤的风险。第六、对眼睛的影响。第七、有的时候光疗期间还可以引起血清核黄素的浓度降低，使患儿发生低钙血症。一般光疗的时候的发热，通常体温是会到38—39℃，很少有到39℃以上，这是因为光疗使不显性失水增多，而且荧光灯有时候产生热能所致。另外光疗对腹泻的影响，一般大便次数增多，有可能会达到4—5次，但是在光疗结束不久就会停止。这是因为光疗的分解产物进肠道排出的时候，刺激肠蠕动引起来的。腹泻次数增多、稀便有可能使患儿的体液减少，所以光疗的时候要适当补充液量。另外光疗的时候有些孩子会出现皮疹，一般都是出现红色的斑点和瘀点，有可能持续到光疗结束，多分布于面部、下肢、躯干，这些皮疹一旦停止光疗以后就会全部消退，而且不留痕迹。另外，如果有胆汁淤积，结合胆红素过高的小孩，光疗的时候有可能会出现皮肤、血清和尿呈现青铜色，也就是我们说的青铜症。青铜症目前原因还不清楚，而且仅仅发生于胆汁淤积的小孩，可能与体内的普林的聚集有关系，通常停止光疗以后很快恢复，不会有不良后果。高胆红素血症存在，结合胆红素升高的时候，光疗并非是禁忌症，如果是因为胆汁淤积影响光产物进胆道排泄，有可能会降低光疗的效果。也有研究认为，光疗可以使体外培养的时候细胞的DNA链发生断裂，所以目前不排除光疗有可能引起来DNA损伤的风险性。所以在光疗的时候我们一般都会对患儿的生殖腺用黑布或者是尿布来遮盖。光疗对眼睛的损伤，因为强光线有可能会损伤新生儿的视网膜，导致结膜充血、角膜炎等情况，我们光疗的时候也必须要用黑布或者是厚布保护患儿的眼睛，避免光照影响。

新生儿黄疸是指新生儿时期，由于胆红素代谢异常，引起血中胆红素水平升高，而出现以皮肤、黏膜及巩膜黄染为特征的病症。病理性黄疸的诊断指标： 1、出现过早：24小时之内出现皮肤黄染； 2、进展过快：如每小时黄疸＞0.5mg/dL或者24h黄疸＞5mg/dL； 3、持续时间过长：足月儿超过10-14天，早产儿超过3-4周还未消退； 4、退而复现：黄疸重新出现。

黄疸的药物治疗主要是使用肝酶的诱导剂，或者是采用阻断肠肝循环的药物，如使用益生菌，帮助肠道菌群的建立，促进肠功能的成熟，促进胎便的排泄等等。如果黄疸特别高的患儿，相对一些特殊病因的，比如溶血病的患儿，可使用血制品，如白蛋白、静脉丙种球蛋白或者是血浆等等。在急救的时候，也会用到激素，但目前少用。具体用药请结合临床，由医生面诊指导为准。

讲解医师：付春花  （副主任医师）
就职单位：武汉大学人民医院儿科
晚期新生儿的肺炎有些有明确的诱因，比如家长喂奶的时候呛奶，或者是吐奶以后的反流，这些有明显的吸入的病史在前面，孩子多半会出现突然的咳呛、发绀、哭吵或者精神不振等等这些情况。这时候肺部一般可以听到比较粗大的湿啰音，如果是感染性的肺炎，有些孩子会出现鼻塞、流涕、吐沫，甚至哭吵不安，吃奶减少，吃奶所用的时间比平时要长，一次奶量要分多次完成等等。有些比较重一点的孩子会出现呼吸比平时增快，张口呼吸，夜间睡眠哭吵不安，唇周有发绀，肢端的发绀情况。再重的孩子就会出现三凹征，可以听到粗重的呼吸音、喘息音，一些家长在背后可以听到、摸到痰鸣音的情况。除了呼吸道本身的症状以外，有些孩子会有精神的改变，有的是哭吵不安，有的是萎靡不振、反应低下，还有些孩子会伴有体温的变化，发烧、体温不升，甚至有些小孩有循环的手脚凉，颜色不够红润等等。如果有轻微的早期症状，不容易辨别的时候，提醒家长要到医院里面找医生帮忙确诊。另外就是新生儿护理的过程里面，喂养的时候包括睡眠的体位，包括换尿布的过程里面，需要特别注意的就是要防止奶汁的反流。孩子住的地方，空气要经常换，避免过多的人来接触，或者到人多的地方去。

讲解医师：付春花  （副主任医师）
就职单位：武汉大学人民医院儿科
新生儿肺炎的危害根据感染的轻重，还有感染的病因各不相同。比较轻一点的常见的病原菌的感染，比如细菌性的肺炎，像表皮葡萄球菌、金葡菌，还有病毒性的支原体的肺炎。比较轻的，经过正规的抗感染的治疗、对症治疗以后，包括呼吸道的症状，还有肺部的体征都可以完全愈合，对小孩长远没有什么不良的影响。但是比如有些特殊病原菌感染的，而且比较重的肺炎，比如有些宫内感染、支原体、解脲脲原体，有可能在宫内对孩子的肺就造成了影响，出现间质性的肺炎。这一部分小孩，第一、容易早产，第二、生后容易出现宫外的支气管、肺的发育不良。在生后肺的再发育的过程里面，又有可能对肺泡单位的肺泡、毛细支气管，这些再发育造成一定的影响。这种孩子有可能会出现生后需要长期呼吸支持，需要用氧，甚至就是长大以后肺功能相对低下，在有一段时期一年或者两三年之内，频繁的哮喘、肺炎、闭塞性的毛细支气管炎，这种可能性要多一些。有一些小孩子重症肺炎，发展到了呼吸衰竭、心力衰竭，需要呼吸支持的孩子，甚至因为重症的肺炎出现肺水肿、肺出血。这种孩子近期的危害肯定是有生命危险，因为有可能会导致多器官的功能受损，甚至衰竭。远期如果出现了肺部的，比如大的肺叶的脓肿或者是肺泡结构的破坏，也有可能对肺功能有一定的损伤。比较重的就是根据它的具体情况，再来具体的判断，多部分常见的就是吸入性的肺炎、感染性的肺炎，这种预后还是比较好的。

讲解医师：付春花  （副主任医师）
就职单位：武汉大学人民医院儿科
早期干预和治疗是防止新生儿出现重症新生儿高胆红素血症的发生，或者是预防胆红素脑病的一个要点。临床上常用光照疗法，也就是我们说的蓝光治疗和药物治疗、换血治疗，这些都能降低患儿的血清胆红素水平。临床上有时候给予输注白蛋白或者血浆，可以减少体内的游离胆红素，及时的治疗窒息、低血糖、酸中毒和感染，纠正患儿的内环境稳定，可以减少未结合胆红素发展成胆红素脑病的危险性。尤其是对于出生72小时之内就出院的新生儿应该及时的随访，比如生后两天就要随访，监测胆红素的水平，以防发生重症的胆红素血症。另外宫内诊断和治疗新生儿的溶血病，也是防止新生儿出现严重胆红素血症，预防发生胆红素脑病的一个可行的方法。所以对新生儿高胆红素血症，我们一般的主张及时监测，尽早的进行处理。及时监测包括产前就预防，比如在产前做好检查和宣教工作，尽量预防早产和难产，预防孕妇的感染，治疗孕妇的合并症。对有怀疑溶血因素的患者，比如监测孕妇体内的血清、抗体滴度，严重的胎儿宫内溶血的时候，可以考虑宫内置换血浆，服用苯巴比妥以及在即将临产的时候积极做好换血的准备等。对孕妇就是防止使用会促进胎儿溶血的药物，另外在产后的时候，新生儿尤其是早产儿，要慎用吲哚美辛、磺胺、水杨酸一类，有可能诱发新生儿溶血的药物。另外如果黄疸的出现过早24小时之内即出现黄疸而且进展较快，要密切监测小孩的血清胆红素水平，最好特别严重的时候一到两个小时就检测一次胆红素。如果每小时胆红素水平升高1mg/dl，就需要尽早干预，达到光疗指标的时候要尽早治疗，给予肝酶诱导剂，减少肠肝循环，必要的时候甚至给予血浆或者白蛋白来减少体内的游离胆红素的水平。另外治疗孩子的合并症，比如纠正低氧血症、低血糖、酸中毒，抗感染，改善影响到血脑屏障通透性的病理因素，避免和减少因为高胆红素血症，引起胆红素。另外给予药物的像肝酶诱导剂，比如罗米钠、尼可刹米等，可以激活肝脏的葡萄糖醛酸转移酶，使未结合胆红素转化成结合胆红素，并且可以改善毛细胆管的通透性，有利于肝脏对胆红素的代谢。如果一个孩子的黄疸发展很快，而且严重的高胆红素血症超过了换血标本，我们也要积极地进行换血，换血不仅可以换出危险的致命的红细胞、高胆红素水平，还可以移出一部分病因。尤其是血脑屏障功能还没有发育成熟的早产儿、极低出生体重儿，一旦出现嗜睡、反应迟钝、肌张力低下，有凝视、拒奶、不哭等因素，即使还没有出现血清胆红素水平很高的情况，我们也要引起足够的重视，进行严密的监测，及早的干预。有的时候对极低出生体重儿使用预防性的光疗，可以减少高胆红素血症，或者可以减少低胆红素水平及发生胆红素脑损伤的危险性。

讲解医师：付春花  （副主任医师）
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胆红素脑病一般是多种因素作用的过程，当体内的游离胆红素水平极度升高，而且通过血脑屏障进入大脑以后，会产生神经细胞的损害，高胆红素血症，就是高胆红素值的严重性和持续时间所累及的中枢神经系统结构的成熟性，游离胆红素与白蛋白的连接能力以及小孩所处于的生理环境，细胞膜的成熟度，它的组成和代谢情况都是可能促进神经功能障碍的发展。所以我们也不仅仅依靠患儿胆红素水平或者未结合胆红素的水平来判断胆红素对神经的毒性这么简单。有时候还需要综合考虑新生儿的其它水平，比如孩子的成熟度，在病理状况中，有没有合并高危因素，这些综合因素来判断得胆红素脑病的危险性。

讲解医师：付春花  （副主任医师）
就职单位：武汉大学人民医院儿科
在新生儿的早期，由于胆红素代谢的特点，即使是在新生儿的正常发育过程里也会出现一过性的高胆红素血症，也就是我们经常称为生理性的高未结合胆红素血症。由于新生儿毛细血管比较丰富，血清胆红素超过5mg/dl的时候，我们在皮肤上就可以察觉出来黄疸，肉眼观察足月儿中有50%，早产儿约有80%的人会出现黄疸。足月儿的生理性黄疸一般于生后2—3天出现，4—5天达高峰，黄疸的轻重不一轻，轻的仅仅在面颈部，重的时候可以到躯干、四肢甚至巩膜，粪便的颜色黄、尿量一般颜色清亮，一般没有症状。有时候总胆红素超过8mg/dl的时候，有些孩子会出现轻度的嗜睡，或者是纳差，足月儿生理性的黄疸，一般持续到7—10天会消退，最迟不超过2周。早产儿由于生理特点：第一、血浆白蛋白的水平比较低，肝细胞更加不成熟，而且就是衰老需要消化的红细胞、血红素更多，所以早产儿的黄疸程度一般，黄疸程度比较重，消退也比较慢，有可能延续到3—4周才会消退。一般什么情况下面考虑病理性黄疸呢？新生儿的黄疸出现以下情况的时候就要考虑为病理性的黄疸。第一、黄疸出现时间过早，在生后24小时之内即出现黄疸，总胆红素的值超过了6mg/dl。第二、足月儿高峰时期的黄疸过高，足月儿超过12.9mg/dl，早产儿高峰值超过15mg/dl。第三、血清的结合胆红素值水平太高，超过1.5mg/dl。第四、黄疸上升较快，总胆红素值每天上升超过5mg/dl。第六、黄疸持续时间较长，消退延迟，持续超过2—4周或者黄疸进行性的加重，有的表现为消退以后再次出现，这些都要考虑病理性黄疸。

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就职单位：武汉大学人民医院儿科
胆红素脑病的患儿一般黄疸都非常严重，全身皮肤黏膜呈现重度的黄染，血清总胆红素水平经常会超过20mg/dl以上。早产儿有时候也可以在比较低的胆红素水平的时候即发生胆红素脑病，尤其是有高危因素，比如胎龄过低、低温、酸中毒、严重感染、严重窒息等，影响血脑屏障成熟还有通透性的时候，在较低水平早产儿就有可能出现胆红素脑病。胆红素脑病一般多于生后一周之内，最早的可以在出生以后一到两天即出现神经症状。溶血性的黄疸出现的更早，特别是RH溶血，多发生在出生后3—5天，一些未成熟儿或者有其它原因所导致的大多会出现在出生后6—10天。发生胆红素脑病的血清胆红素随着日龄而变，足月儿多在20—25mg/dl的时候，会发生胆红素脑病的风险性增加。早产有窒息、呼吸困难或者严重缺氧、严重感染、低蛋白血症、低血糖、低体温、酸中毒或者是极低出生体重儿，或者超越成熟儿，他们的血清胆红素有时候远远低于临界值的时候，就有可能发生胆红素脑病。一般的时候于重度黄疸的高峰以后，大概在12—48小时以后有可能会出现神经系统的症状。