宋志芳

急性肺水肿是临床比较凶险的急危重症，急性肺水肿的主要处理措施有以下几点：1、针对急性肺水肿导致不同程度的缺氧，应立即氧疗，无论是鼻塞、鼻导管、口鼻面罩、经鼻造口、高流量吸氧等均可。目的是通过氧疗纠正患者不同程度的低氧血症；2、针对导致急性肺水肿的原因采取相应的治疗措施，如果是急性左心衰应进行强心、利尿、扩血管，如果短时间内大量液体负荷增加，应进行利尿。如果短时间内不能利尿，只能通过血液透析将液体负荷降至最低。如果出现中毒或有机磷中毒应进行病因治疗，包括阿托品治疗、莨菪类药物、解痉病的治疗等。如果为脑外伤，应尽快控制颅高压；3、任何原因导致的急性肺水肿，无论是间质水肿还是肺泡水肿，都可以采取大剂量糖皮质激素静脉给药，降低毛细血管通透性，缓解各种原因导致的间质、肺泡水肿；4、急性肺水肿患者无论是哪种原因导致，如果上述措施均无法及时缓解病情，应立刻进行口鼻面罩，经鼻造口，单水平、双水平无创机械通气和正压通气来纠正缺氧，必要时应进行气管插管、气管切开，连接有创呼吸机，纠正缺氧，为原发病治疗赢得时间；5、急性肺水肿患者如果有不同程度的休克，应抗休克治疗，要选择各种不同类型的血管活性药，使平均动脉压维持在80mmHg，保证脏器灌注，避免急性肺水肿导致脏器功能不全。

肺水肿属于急危重症，如果得不到及时救治，随时可以导致患者死亡。肺水肿按照病因可以分为心源性、非心源性、神经源性肺水肿，按照类型可以分成肺泡性、肺间质或肺泡和肺间质都有的肺水肿，临床症状可以概括为以下几类：1、呼吸系统症状：包括胸闷、气急、咳嗽、咳大量泡沫痰，甚至粉红色泡沫痰，咳血、咳血痰或大咯血。间质性肺水肿的患者可能没有粉红色泡沫痰，但有胸闷、气急、哮喘、两肺有哮鸣音，因为是间质改变；2、心脏系统症状：因为有不同程度的缺氧、弥散功能障碍，所以可以导致不同程度的心率加快，最快可以达到160-180次/分，甚至更高，也可以出现各种不同类型的心律失常、窦性心动过速、室性心动过速，甚至室颤、心跳停止。肺水肿早期血压会代偿性增高，出现高血压，但后期血压可能会下降，尤其是心跳骤停后。

双肺陈旧性病变是指胸片或CT发现两肺出现病变，但根据病变形态学及病灶大小，和周围肺组织、心脏、血管间的关系，判断可能为陈旧病灶。陈旧病灶通常是以往的炎症、损伤导致的病灶已得到吸收或修复，但是有某些修复形式，如钙化点、结缔组织增生等难以在病灶上完全吸收。水分、蛋白质、细胞的渗出，随肺组织的代谢，肺部阴影、病灶可被吸收，但有些渗出，如钙化病灶、钙盐沉积导致的钙化病灶、结缔组织增生等留下的痕迹较难被吸收。对于双肺陈旧性的病灶，需坚持随访观察，无需特殊治疗。

疱疹性咽峡炎，是病毒感染导致咽峡部与滤泡疼痛、充血，甚至可能可见白色。由于是病毒感染，其病程通常为4-6天。在疱疹性咽峡炎的基础上，如果有混合感染，它的病程可延长到2周。因此，患者在这个疾病阶段要多喝水、多休息，避免辛辣食物的刺激，避免理化因素的刺激。出门要做好个人的防护，避免在疱疹性咽峡炎的基础上再发生混合感染，让病程延长。食物方面应多喝水、汤，多吃容易消化的食物，尤其是水果、蔬菜、稀饭、烂糊面，让疱疹性咽峡炎症状尽快缓解，病程缩短，避免病程延长。若细菌感染混合存在，会让病程进一步进展，甚至导致并发症。所以具体病程因人而异，主要取决于个人的抵抗力，也可加用抗病毒药，但其疗效未必确切。此外，有时可选择中成药，进行清热解毒，可能可以取得较好的疗效。

临床上可以导致慢性呼吸衰竭病因有以下三个方面：一、慢性肺部和胸膜疾病：在慢性肺部和胸部的疾病里又分为以下三大类：1、慢性阻塞性肺气肿、慢性支气管哮喘反复发作，以阻塞性通气功能障碍为主的慢性呼吸衰竭；2、各种不同类型限制性的通气功能障碍导致慢性呼吸衰竭，如炎症、外伤导致的毁损肺、胸膜增厚、胸膜钙化，从而导致肺膨胀受限；3、弥散功能障碍导致的慢性呼吸衰竭，如特发性或者继发性、间质性纤维化、各种类型的尘肺等，都可以造成肺弥散功能障碍；二、慢性神经肌肉疾患：各种神经肌肉疾患中常见的有多发性神经根炎、侧索硬化症导致的运动障碍，中枢系统疾病、出血性或缺血性脑卒中、高位截瘫，也可以导致神经运动障碍，从而导致慢性呼吸衰竭；三、胸廓和脊柱畸形，无论是炎症、先天、后天、外伤都可导致慢性呼吸衰竭。先天或后天的胸廓和脊柱畸形，后天有感染或非感染，由于胸廓和脊柱畸形导致胸廓膨胀度受限、临床以限制性通气障碍为主的表现。总之，任何可以导致气道阻力增加、弥散功能障碍、肺泡膨胀受限、呼吸运动障碍都可以导致慢性呼吸衰竭。

中枢性呼吸衰竭主要的突出症状是呼吸节律的改变，中枢性呼吸衰竭呼吸节律的改变有几种类型，严重的是自主呼吸消失，即没有自主呼吸动作，患者出现自主呼吸完全消失通常是临床诊断脑死亡的重要依据。其他中枢性呼吸衰竭出现的节律改变常见的是潮式呼吸，即呼吸逐渐正常，逐渐减慢，减慢到一定程度可能呼吸停止。当呼吸停止，二氧化碳蓄积，蓄积的二氧化碳重新刺激呼吸中枢，再产生呼吸动作。周而复始的呼吸动作，到一定程度又逐渐减慢、停止。二氧化碳蓄积到一定程度又出现呼吸动作，临床叫潮式呼吸。除此以外，还能看到叹息样呼吸、抽泣样呼吸，都是呼吸节律的改变。因此中枢性呼吸衰竭的突出临床表现是呼吸节律的改变，最严重的是自主呼吸消失，叹息、潮式、抽泣等表现都提示呼吸中枢有问题。

呼吸衰竭是否能治好，需根据病因来进行判断，具体如下：1、重症肺炎：如果病因治疗准确及时，机械通气，纠正缺氧，避免各种并发症，可以治愈；2、支气管哮喘急性加重：及时采取有创、无创机械通气治疗，纠正缺氧，通过抗感染、抗过敏治疗来解痉平喘、止咳化痰，通常可以得到治愈；3、肺部创伤：无论是否伴有血气胸，积极的器官生命支持，预防各种并发症以及抗感染治疗，大多数患者也能治愈；4、急性呼吸窘迫综合征：各种不同疾病，如肺外疾病，导致的特殊性急性呼吸衰竭，治疗原发病能及时控制，呼吸衰竭导致的缺氧能够得到及时纠正，尽可能防治和治好各种并发症能，患者也能够治愈；5、慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭反复发作，加上年龄大以及并发症多，尤其是器官生命支持做的不好，短时间缺氧、休克、心律失常，会导致患者死亡。因此呼吸衰竭通常分急性和慢性，大多数急性呼吸衰竭都能够得到临床治愈，但慢性呼吸衰竭、慢性呼吸功能不全、慢性心功能不全无法得到治愈，慢性呼吸衰竭只能控制症状来挽救生命。

各种病因导致的呼吸衰竭，是临床常见的危重病，按照低氧血症是否伴有二氧化碳潴留，临床将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型，区别如下：1、Ⅱ型呼吸衰竭伴有二氧化碳潴留，Ⅰ型呼吸衰竭非但不伴有二氧化碳潴留，很多Ⅰ型呼衰的患者，是低碳酸血症，由于缺氧，导致过度通气，二氧化碳低于正常；2、Ⅰ型呼吸衰竭通常见于各种急性病，Ⅱ型呼衰罕见于大气道完全堵塞，二氧化碳排出不畅，常见于慢性阻塞性的肺部疾病，在导致缺氧的同时，由于气道阻力的增加，肺泡的气体不能完全排出，即便二氧化碳的弥散度是氧的20倍，患者也没有足够的力量将二氧化碳排出。长期的低氧血症，伴二氧化碳分压的增高，导致Ⅱ型呼衰大多数是慢性疾病所致；3、Ⅱ型呼吸衰竭的患者，由于是慢慢出现缺氧，因此Ⅱ型呼吸衰竭的患者与急性呼衰相比，耐受缺氧、耐受二氧化碳分压增高的能力比Ⅰ型呼吸衰竭的患者强；4、Ⅱ型呼吸衰竭伴有二氧化碳潴留，呼吸中枢的兴奋依靠缺氧，倘若给患者高浓度吸氧，会抑制缺氧对呼吸中枢的兴奋，会加重患者的二氧化碳潴留。因此没有接受呼吸机治疗的患者，尤其是Ⅱ型呼吸衰竭的患者，通常主张是低氧浓度，以避免缺氧纠正，阻断缺氧对呼吸中枢的兴奋，避免二氧化碳进一步增高。

重度窒息在临床是十分危重的急危重症，它是否会留后遗症主要取决于以下两方面因素：1、取决于重度窒息时间的长短，重度窒息时间越长，可能留有后遗症的概率越高，重度窒息发生持续的时间越短，可能后遗症发生的概率就越低；2、取决于重度窒息过程中是否有心跳的停止以及心跳停止的时间长短，重度窒息过程中如果没有发生心跳停止，后遗症发生的概率会比较低，重度窒息过程中如果发生心跳停止、心率减慢或各种致命性的心律失常，导致脑血流中断的时间超过了脑细胞所能耐受的程度，就可能会导致不同程度的缺氧性脑病，从而留下不同类型的后遗症。如果重度窒息过程中没有发生心跳停止，窒息持续的时间不长，可能不会留下后遗症。重度窒息虽然来势凶险，但是它是否会发生后遗症取决于重度窒息的程度、持续时间，以及是否并发心跳停止等因素。

睡眠呼吸暂停综合征是近年被大家所重视的临床疾病，多数睡眠呼吸暂停综合征目前没有治愈办法。产生睡眠呼吸暂停综合征的原因有中枢因素和外周因素，具体如下：1、中枢因素：脑部肿瘤、脑部缺血、脑部出血、脑部炎症，甚至多种陈旧病灶，可能导致睡眠呼吸暂停综合征；2、周围因素：如由于睡眠状态下软组织松弛、脱垂，导致大气道、上气道不同程度阻塞，出现不完全性阻塞或者完全性阻滞，这些原因难以逆转。如果导致睡眠呼吸暂停综合征的病因难以逆转，则睡眠呼吸暂停综合征没有办法治愈。少数患者由于上呼吸道某部位组织增生或者脱垂导致，通过手术可以得到不同程度的缓解，缓解的力度和程度比较有限。由于睡眠呼吸暂停综合征难以治愈，多数情况下要依靠单水平、双水平的无创机械通气纠正，缓解睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧、脏器功能影响，甚至猝死。