郭亚平

讲解医师：郭亚平  （主治医师）
就职单位：中国人民解放军第四二一医院心内科
窦房折返性心动过速又称为窦房结折返性心动过速，是指折返的悸动，发生在窦房结内及其毗邻的心房组织之间，特别是窦房结有病变的患者。窦房折返性心动过速的治疗，主要有以下两方面：一、药物治疗，可选用β受体阻滞剂，通常选用口服的制剂即可，β受体阻滞剂对一部分的病人有较好的治疗效果，长期服用β受体阻滞剂的患者，不能突然停药，应逐渐的减量维持，才能慢慢停药，也可以选用钙阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等药物，还可以选用腺苷；二、非药物的治疗，非药物的治疗主要是采取导管射频消融术，可以根治窦房折返性心动过速。

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室性心动过速，又简称室速。通常发生于各种器质性心脏病的患者，最常见的是冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者，其次可以见于心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂和心脏瓣膜病等。其他原因，包括代谢障碍、药物中毒以及Q-T间期综合征等。室速偶尔发生于无器质性心脏病的患者，临床症状轻重，视发作时的心室率、持续时间、基础的心脏病病变不同而不同。非持续性室速 ，也就是发作时间＜30s，能自行终止的患者通常没有症状。持续性的室速发作时间超过30s，需要药物或者电复率才能终止。常常伴有明显的血流动力学的障碍与心肌缺血。临床的症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。室速的心电图有以下的特征：1、3个或以上的室性期前收缩连续的出现。2、QRS波群的形态是宽大畸形的时限超过0.12s。T波方向与QRS波群主波的方向是相反的。3、心室率通常是在100-250次/分钟，心率规则，但也有略不规则的。4、心房的独立活动与QRS波群，没有固定的关系，形成了房室的分离。5、有心室的夺获或者室性的融合波。

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间歇性依赖型尖端扭转型室性心动过速是多型性室性心动过速的一个特殊类型。本型室速的病因可为先天性电解质紊乱，如低钾血症，低镁血症等，或是应用A类或某些C类药物，吩噻嗪和三环类抗抑郁药，颅内病变，心动过缓等。所以间歇性依赖型尖端扭转型室性心动过速的治疗，应努力的寻找和去除导致QT间期延长的病变和停用有关的药物。其药物的治疗首先是给予静脉注射，通常是硫酸镁2克稀释至40毫升，缓慢静注，然后以每分钟8毫克静脉滴注。先天性长QT间期综合征所引起的间歇依赖型尖端扭转型室性心动过速，应选用β受体阻滞剂治疗，也可以予心房心室起搏治疗。起搏前先试用异丙肾上腺素或阿托品，对药物治疗无效者，可考虑做进胸交感神经切断术。对于QRS波群酷似尖端扭转，但QT间期正常的多型室速，可以按照单形性室速处理，给予抗心律失常药物治疗。

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尖端扭转型室性心动过速简称尖端扭转型室速，是一种特殊类型的多形态的快速性室性心律失常。临床上分为两种，一种为尖端扭转型室速伴QT间期的延长，其中少部分尖端扭转性室速形态可不典型。另一种为尖端扭转型室速不伴QT间期的延长。一般把前者称为尖端扭转型室速或QT间期延长并多形性室速，后者则称为多形性室速。尖端扭转型室性心动过速的患儿，以反复的晕厥、抽搐为主要的临床表现，其病因可分为先天性和获得性两种。

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成人心率超过100次/分即称为心动过速，心动过速的发病原因有生理性和病理性两种，像跑步、情绪波动、饮酒、重体力的劳动、饮咖啡等引起心率加快，就称为生理性的心动过速。如果是高热、贫血、出血、甲状腺机能亢进症、疼痛、缺氧、充血性心力衰竭、心肌病、急性心肌梗死、休克、急性心肌炎等所引起的心动过速，就称为病理性的心动过速。

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非阵发性窦性心动过速又称特发性窦性心动过速，是一种至今尚无明确定义的临床综合征，是指当活动或者精神紧张时，静息心率过度加快的反应，窦性心律的频率＞100次/分，而无其他导致心动过速的原因，是一种少见的特殊类型的窦性心动过速。非阵发性窦性心动过速的病因：一、只有在窦房结本身存在异常的基础上，才可能有自律性异常的增加，而正常的窦房结不会有自律性功能的紊乱；二、非阵发性窦性心动过速，其实并不是窦性心律，而是非常接近窦房结的心房处的异位房性心动过速，在心电图上所产生的P波的形态与窦性P波的形态非常相似，但是用电生理检查的方法，迄今尚不能将两者区分开。

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小儿窦性心动过速的治疗，主要是针对病因的治疗，或者也加用适量的镇静药。对心力衰竭所引起的窦性心动过速，洋地黄类药物可以控制心力衰竭，而减慢心率，而对于原因所引起的窦性心动过速则是没有效果的。普萘洛尔对于甲状腺功能亢进所致的心动过速效果就比较好。整体来说，小儿新性心动过速的治疗，分为以下的四个方面：一，要积极地治疗原发病，小儿的窦性心动过速大多随着原发病的好转就会慢慢地好转，甚至治愈；二，洋地黄制剂，主要是用于心功不全所引起的窦性心动过速；三，β受体阻滞剂，常见的有美托洛尔、普萘洛尔；四，镇静，对于感染、恐惧等引起的窦性心动过速，可以使用安定、苯巴比妥去镇静治疗，从而使紧张、恐惧消除，以达到减慢心率的作用。

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缺血性多形性室性心动过速属于QT间期正常型多形性室性心动过速的一种类型。室性心动过速发作时可有心悸、胸闷、头晕，甚至晕厥、阿-斯综合征、猝死等症状。本型的室性心动过速发作非常的不稳定，发作短暂，常可迅速发展为室颤，猝死率比较高，所以必须给予积极的治疗，治疗包括以下五个方面：一、药物治疗，IA类和Ⅲ类抗心律失常药物治疗有效。二、持续的发作，如果血流动力学不稳定的，需要进行同步直流电击负律，而反复发作者，则需要安置植入型的心脏复律除颤器。三、针对病因治疗，需要开通血管的，就要积极地给予开通血管，需要抗缺血药物的，就要积极地给予抗缺血药物的治疗。四、手术治疗，不宜做心内标测指导下的外科手术治疗，但是适合于导管射频消融术。五、起搏治疗，由于其预防发作无效，交感神经刺激、异丙肾上腺素等都可使病情恶化，所以要禁用。补钾和补镁对发作的预防和治疗也是无效的，在发作的时候可以给予起搏治疗。

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加速性室性自主心率又称为缓慢性的室速，它的发生机制与自律性的增加有关，心电图的表现主要是通常连续发生3-10个起源于心室的QRS波，频率在每分钟60-110次。心动过速的开始与终止它是呈渐进性的，跟随于一个实性期前收缩之后，或者当心室的起搏点加速，只超过窦性频率的发生。加速性室性自主心率，它通常发生于心脏病的患者，特别是急性心肌梗死，再灌注期间，心脏手术、心肌病、风湿热或者洋地黄中毒，它发作比较短暂或者呈间歇的，患者一般没有症状，也不影响预后，通常不需要治疗，但是有些情况下还是要考虑治疗的，由于房室分离扰乱了房室收缩的顺序，导致了血流动力学的障碍，或者同时存在另一种更快速的室速等等，这些情况才需要治疗，在大多数情况下，应用阿托品加快窦性的频率或心房起搏，就可以消除加速性心室自主心率。

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心包囊肿，它是发生于心包的一种先天性的纵隔囊肿，又叫做间皮囊肿、心包旁囊肿、胸膜心包囊肿、纵隔水囊肿也叫做纵隔单纯性的囊肿。多数学者认为心包囊肿是在胚胎时期，胚胎头端及两旁中胚层侧板有些间隙出现，如果这些间隙中的一个，未与其他间隙融合而独立存在，即发育成心包囊肿，如果部分融合留有蒂与心包腔相通，则形成心包憩室。