徐新娜

讲解医师：徐新娜  （副主任医师）
就职单位：北京积水潭医院心内科
引起心力衰竭主要的诱因包括很多种，比如肺部感染可以导致心衰诱发或者是加重。在治疗心衰的同时，需要积极的纠正感染。输液速度过快、输液量过大，也是导致心衰发生的非常重要的诱因。甲状腺功能亢进会引起心动过速及各种类型的快速性心律失常出现，会诱发心力衰竭，称为甲亢性心脏病。这类疾病的治疗需要控制心室率，同时积极在专业医生的帮助下纠正甲状腺功能亢进，而达到避免心衰发作的临床效果。

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心衰是心力衰竭的简称，是因为其他心脏病变导致心功能衰竭出现。其它心脏疾病包括冠心病、心肌病、心肌炎等，都会造成心功能衰竭的出现。心功能衰竭根据部位的不同，分为左心功能衰竭和右心功能衰竭。左心功能衰竭主要的表现是肺淤血、肺水肿，表现为呼吸困难的进行性加重。右心功能衰竭表现为体循环的淤血，比如下肢的明显浮肿，胸腔和腹腔积液的形成。心功能衰竭还分为收缩功能不全以及舒张功能不全，在临床表现和实验室检查方面有一定区别，但是舒张功能不全有时难以发现和判别。

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出现心率衰竭的患者输液的速度应该得到严格的控制，因为输液速度的过快会使心脏的容量负荷明显增加，容量负荷的增加会直接导致心衰的发生或者是加重。因此心衰病人的输液速度一般可以控制在0.5ml(kg·min)左右的速度，根据输液的需要量以及患者心功能的分级情况适当的增加或者是减慢输液的速度。尤其是在输注分子量比较大的物质时，比如脂肪乳、蛋白质、氨基酸以及血浆红细胞等血制品时更需要严格的控制输液速度，避免心衰的加重。

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心率衰竭患者如果想改善心脏的负担，非常有效的一项治疗手段就是使用利尿剂，但是心率衰竭的患者因为心脏收缩力量的下降，往往合并有低血压，因此心衰的患者在使用利尿剂的过程中需要监测血压水平，避免血压的过度降低，影响到了大脑、心脏以及其他重要器官的血液供应。\n因此心衰血压低的患者可以使用利尿剂，但是利尿剂会进一步的降低血压，需要在利尿的过程中严密的监测血压的水平以及出入量的情况，如果过度的低血压，则需要减少低尿剂的使用剂量。

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心力衰竭的分级标准有不同的方法，最常用的为NYHA心功能分级，根据心衰的程度分为Ⅰ-Ⅳ级，具体如下：\n1、Ⅰ级心衰，患者日常的活动没有受到明显的影响。\n2、Ⅱ级心衰，患者日常活动轻度受限。\n3、Ⅲ级心衰，患者日常活动明显受限，轻微的活动就可以出现胸闷、气短等症状。\n4、Ⅳ级心衰，患者没有任何活动的情况下就会出现呼吸困难、喘憋等症状。\n心梗以后的心功能分级需要使用Killip分级标准，Ⅰ级患者没有肺部啰音，Ⅱ级患者的肺部啰音小于肺野的50%，Ⅲ级肺部啰音大于肺野5%，Ⅳ级患者会合并心源性休克。

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心力衰竭的患者可以使用强心类的药物来进行治疗，典型的药物代表就是地高辛，属于洋地黄类药物。通过增强心肌的收缩力，减慢心跳，而达到治疗心衰的效果。但是洋地黄的药物对于心衰的患者只能延缓症状，但并不能改善心衰患者的愈后。\n心衰的愈后改善药物包括β受体阻滞剂剂、醛固酮的拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，这些药物是心衰治疗的及时药物。新型的治疗心衰药物诺欣妥，可以通过改善心脏重构、利尿，减少心肌的扩大等而治疗心衰，是效果非常好的新型治疗心衰药物。

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心力衰竭患者的用药，包括改善症状的用药治疗以及改善预后的治疗。对于心衰的症状改善，可以使用利尿剂减轻心脏负荷，使用洋地黄类药物增强心肌收缩力，但这些药物只能改善心衰患者的症状，而无法改善预后。对于预后的改善，重要的三个药物是β受体阻滞剂、安体舒通和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。这三类药物可以通过改善心脏的重构，而改善心衰患者的预后，是心力衰竭患者治疗非常重要的黄金三角药物。

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心力衰竭的患者在饮食方面需要注意的是限制含有钠、盐的过多液体摄入，如果摄入过多含有钠、盐的液体和食物，会加重心脏的容量负荷，从而诱发心衰的加重。对于患者每日的饮水量应该适当进行限制，同时使用利尿剂促进排尿，减轻心脏负荷的治疗。正确的监测有无液体潴留，最好的方法是在固定的时间段进行体重的监测，如果在固定时间时体重有明显增长，提示身体里有多余的水分没有排出，就需要增加利尿剂的使用剂量，否则会使心衰逐渐加重。

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心力衰竭的患者，如果是合并有低血压的状态，说明心脏的收缩功能比较差，不能维持有效的循环血容量，这种情况是治疗比较棘手的一种状态，往往提示着心脏的功能有严重的衰退，预后不佳。对于心衰合并有低血压的患者，首先要评估是否存在血容量的不足。如果没有血容量不足，考虑使用小剂量升压药物，如多巴胺，来收缩外周小血管，保证重要器官血液供应，保持血压水平。小剂量多巴胺还可以扩张肾动脉，改善肾脏的供血。

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轻度的心功能衰竭患者，在明显的体力活动之后才会出现胸闷、憋气、心慌、气短，甚至心绞痛的发作等临床症状。轻度的心功能衰竭患者可以出现双下肢浮肿、尿量减少，以及夜间阵发性的呼吸困难。但因为心功能的损伤程度较轻，这些症状出现的频率或者是程度也会较轻。随着心功能衰退的进展，这些症状和体征会有明显的进展，在严重的心衰患者安静状态下就会出现胸闷、呼吸困难等症状，此时还应做好生活护理工作。