万鹏

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
扩张型心肌病会出现心脏彩超显示心脏的收缩力明显下降，射血分数下降，心脏向两侧明显扩大，心房心室的心肌细胞变的菲薄。出现这些情况，患者在临床上会有明显的憋喘，包括活动后的气促，甚至在严重期会出现平卧位或者静息状态下的喘息，患者无法承受任何的负担，包括体力活动和脑力活动。扩大型心肌病也称为扩张型心肌病，最终死亡的原因主要是指患者心肌明显扩大，容易导致恶性心律失常、室速、室颤的发生，若突发室速、室颤，患者往往在2-3分钟之内就会出现呼吸、心跳骤停并猝死。

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心肌病患者平时应该清淡饮食，低盐、低脂饮食，每日摄取的盐分应该小于6克，甚至少于4克。饮食过程中少吃辛辣、刺激的食物，以及脂肪过高的食物，可以多吃绿色蔬菜，尤其是粗纤维的蔬菜，包括菠菜、橄榄菜、苋菜、芹菜等。少吃肥腻主要是指少吃劣质蛋白，如猪肉、羊肉等红肉。适当的吃鱼肉、虾肉等白肉，此类优质蛋白含有的蛋白量较多，含有的饱和脂肪酸较少，同时肉质偏软便于消化。心肌病患者要根据心脏功能状态限制水分的摄入，在日常生活尽量避免过多的食用水分和糖分含量高的食物，比如西瓜、甜瓜等。这些瓜果类含有的水分糖分较多，不利于心肌病患者病情的转归。

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继发性心肌病，是继发于某种疾病后导致心脏扩大。对于继发性心肌病应去除病因，针对病因行针对性治疗。病毒性心肌炎患者应用抗病毒治疗，如α-干扰素或大剂量黄芪，辅以大剂量维生素C和曲美他嗪等药物治疗，酒精性心肌病应坚决戒酒。在对病因治疗的基础上，可采用其他的治疗方式逆转心脏扩大，主要选择金三角治疗。金三角治疗包括ACEI类药物逆转心室重构，β受体阻滞剂减轻心脏负荷，减慢心跳次数，抑制交感神经兴奋。醛固酮抑制剂可以抑制RAS系统，减轻心脏内水钠潴留，对减轻心脏负担有非常好的作用。

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心肌病的患者而言，首先应行心脏彩超评估心功能状态。若心脏没有明显扩大或轻度扩大，心脏各瓣膜轻度反流，心脏射血分数虽然有下降但仍然大于50%(至少大于45%)，此类患者寿命不会明显减少，可以进行日常活动。每周适合行1-2次有氧运动，每次时间20-30分钟为宜。轻度发汗就可以不需剧烈运动导致大汗淋漓，运动方式首选慢走、散步或打太极拳。而对于心功能非常差，射血分数小于45%甚至30%的病人，往往有心室明显扩大，各个瓣膜中重度反流。此类患者不适合行剧烈运动，有氧运动每星期不超过两次，每次以10分钟以内为宜，慢走或散步均可。

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脓毒性心肌病的患者，建立早期的治疗目标以及液体复苏。早期发现感染、早期使用抗生素、早期外科引流。1、尽管对于脓毒性心肌病的患者，往往存在心功能不全。早期液体复苏是必要的，但液体复苏的量一定要合理控制，防止加重心衰。2、除了液体管理以外，还可以对患者进行血液滤过，因为此类患者往往在急性期出现急性的肾衰竭，因此进行血液超滤可以减轻心脏的水钠潴留，减轻心脏负担，并且清除炎症因子以及代谢产物，减轻其对心肌组织的损伤，也为营养及代谢支持创造良好的条件。3、使用强心药，如去甲肾上腺素、多巴胺等，但是不建议联合使用洋地黄以及米力农，因为使用这些药物可能会增加临床死亡率。4、除了以上药物以外，还可以使用左西孟旦，左西孟旦属于钙离子增敏剂，可以使心肌的收缩力增加，而心率、心肌耗氧却没有明显的变化。其主要的不良反应是导致低血压、心动过速、血红蛋白减少或者低钾血症，因此临床上使用过程中要注意监测。5、其他的药物包括他汀类药物、β受体阻滞剂等。

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小孩得了病毒性心肌炎，应该及时到相关正规的有资质的医院心内科进行治疗，住院大概是1-2周的时间。在住院期间内会进行多次测量心肌标志物，判断心肌细胞受损的程度，并且进行心脏彩超的检查，看心脏有无扩大、射血分数有无下降。在治疗方面首先选择用抗病毒治疗，比如说α干扰素以及大剂量的黄芪，黄芪是一种中药，也具有抗病毒的作用，可以调节免疫功能。除此之外，还可以使用辅酶q10和大剂量的维生素C清除氧自由基。在此基础上可以用营养心肌，改善心脏微循环的药物，比如曲美他嗪。在这些药物治疗的基础上，着重强调患者休息，发病以后的半年内严禁进行任何剧烈的体育运动，防止心脏负担过重导致的心脏扩大、心功能下降、心脏的收缩率变差，最终可能会导致心力衰竭。

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风湿性心脏病的患者，其食物方面的禁忌主要是看风湿性心脏病患者是否有心功能的下降，具体食物禁忌如下：\n1、无明显饮食禁忌：如果进行了心脏彩超的检查，发现虽然患者有风湿性心脏病，也叫做风湿性心脏瓣膜病，心脏瓣膜疾病导致的只是轻度狭窄或轻中度反流，心脏没有明显扩大，其射血分数，也叫心脏收缩力没有明显下降，此类人群在饮食方面不需要过于禁忌。\n2、相应的饮食禁忌：如果风湿性心脏病患者已经出现了心功能下降、心脏扩大、射血分数降低，此类人群在饮食上要注意低盐、低脂饮食，注意少吃肥腻食物，多补充优质蛋白，以避免出现低蛋白血症。此外，还要注意减少饮用水的数量，每日饮用水量要跟随尿量而定。如果当日排尿比较少，饮用水的量也要减少，并且每日监测体重。若大小便过后体重明显上升，这种上升的数值往往是体内水分的蓄积，此时饮食上要注意不要再喝多余的水，一定要减少水分的摄入。

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风湿性心脏病患者的治疗主要要取决于其风湿控制是否得当，以及其心功能是否受到了严重的影响。风湿性心脏病患者首先要去风湿科进行正规的抗风湿治疗，不管是秋水仙碱，还是适当的激素，都要遵从风湿科医生的医嘱。除此之外，患者应该定期复查心脏彩超，比如一年检查一次。如果病情进展迅速，则半年复查一次心脏彩超。\n如果患者心脏彩超显示心脏明显扩大，收缩力明显下降，说明心功能开始出现异常。则这类人群应该口服抗心衰的药物，比如呋塞米、螺内酯等利尿剂，或β受体阻滞剂，可以减少心脏的负担，减少心脏跳动的次数，ACEI或者ARB类药物可以防止心脏进一步扩大。

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对于确诊心肌缺血的患者，可以吃面食，但是不适合多吃，更不能不加节制的吃。很多患者认为，既然被确诊为冠心病心肌缺血，就要低盐、低脂饮食。但是因为少吃了很多的肥腻食物，会令患者缺乏饱腹感，因此改吃大量的主食，殊不知主食可以转化为糖分，而过多的糖分当人体无法利用时，就会转化为脂肪。脂肪中的低密度脂蛋白胆固醇又会再次沉积到心脏的血管壁上，加重心肌缺血。因此对于确诊冠心病心肌缺血的患者，在平时的饮食不仅要注意清淡，更要注意均衡营养，类似于点心、面包、糕点等甜份较高的食物不宜多吃。

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心肌缺血患者平时的注意事项，主要应根据心肌缺血的程度而定，具体分析如下：\n1、轻度的心肌缺血：平时需要遵医嘱，坚持长期口服阿司匹林等抗血小板药物，以及氯吡格雷等抗血小板药物，两者任选其一即可。除此之外，还要长期口服阿托伐他汀或瑞舒伐他汀等他汀类药物，用来调脂、稳斑、改善心脏内皮。\n2、中度，甚至重度的心肌缺血：在此基础上要注意每两年复查一次冠脉CT，观察冠脉狭窄的程度是否加重。如果医生建议患者住院做冠脉造影，则不要犹豫。住院做冠脉造影以后，如果是非常严重的狭窄病变，需要放支架，可以植入支架进行开通狭窄的血管。开通狭窄血管以后要注意，植入支架后第一年内要口服两种抗血小板药物，也就是阿司匹林和氯吡格雷连服，并且要继续长期口服他汀类药物。