范存刚

脑外伤综合征是脑外伤后患者常出现的一系列表现，主要与脑实质的器质性损害相鉴别。脑外伤主要指脑外伤之后患者有头痛、头晕，甚至恶心等症状，还可以出现注意力不集中、记忆力涣散，以及计算力下降、失眠、多梦、焦虑、淡漠、自卑、性格改变，甚至出现狂躁、易激惹等情况。患者的症状表现多种多样，但在进行多次CT，乃至磁共振等检查时，并没有发现患者有明显的脑实质损伤。如果上述症状持续达3个月以上，则可以诊断为脑外伤后综合征。鉴别重点要通过多次的神经影像学检查，了解患者是否有迟发性的颅脑损伤，比如慢性硬膜下血肿或者其它情况的发生。如果经过影像学检查没有发现明显异常，则可以考虑为脑外伤综合征的诊断。对于脑外伤综合征的治疗，一方面可以使用药物进行对症治疗。另一方面对患者需要加强精神心理的疏导，因为部分脑外伤综合征患者的症状，与精神心理状态密切相关，辅以心理治疗有助于症状的缓解。

脑内出现血管瘤的原因较多，包括先天性因素和后天性因素，具体原因如下：1、先天性因素：脑部血管壁本身的弹力层发育如果出现缺陷，就是脑血管壁不够结实，通常见于先天性因素，也可以见于先天性遗传综合征，造成内层的发育不良，从而容易导致脑动脉瘤的发生；2、后天性因素：主要是长期的血流冲击造成，脑血管瘤常发生在脑动脉的分叉部位，而脑血流比较容易直接冲击分叉的叉口位置。在长期脑血流冲击的情况下，脑血管壁容易发生薄弱和向外突出，从而形成脑部的血管瘤。并且这类脑部的血管瘤，在普通人群中的发生率也比较高，但是大部分患者的血管瘤并不会发生破裂出血。仅有部分患者会由于相关原因，比如情绪激动、过度用力等，而发生脑动脉瘤的破裂出血，就会造成严重的后果，主要的表现就是自发性蛛网膜下腔出血，一旦发生之后，患者会出现剧烈的头痛、恶心、呕吐，甚至出现意识不清，属于神经科的重症，患者应该及时到医院进行治疗。

脑动脉栓塞的栓子最常见的来源是心脏，具体如下：1、慢性房颤：由于心房的附壁血栓脱落而引起栓塞；2、血管粥样硬化：即由于血管内的粥样硬化斑块脱落造成；3、心内膜炎：主要见于亚急性感染性心内膜炎，从而导致心脏瓣膜上的部分细菌性栓子脱落，同样可以引起脑动脉栓塞。除此之外，脑动脉栓塞还可以有其他来源，比如长骨骨折，骨髓腔内的一些脂肪随血液进入脑动脉，也可以造成脑动脉的脂肪性栓塞。还有全身其他部位的恶性肿瘤，肿瘤性的栓子通过血管进入到颅内，也可造成脑动脉的栓塞，另外还可以见到如气栓等情况所造成的栓塞。总体来说，脑动脉的栓塞来源可以分为以上几类。当然，脑动脉栓塞的最常见部位，是大脑中动脉的供血区部位，因为大脑中动脉是颈内动脉末端的直接延续。

小脑幕裂孔疝包括小脑幕裂孔上疝，和小脑幕裂孔下疝，临床以小脑膜裂孔下疝最为常见，通常由于大脑半球的占位性病变，比如脑肿瘤、脑挫裂伤、脑出血等因素，所造成颞叶内侧通过小脑幕切迹向下疝出，患者的首发症状是一侧动眼神经受到刺激，而表现为同侧瞳孔缩小。瞳孔缩小是小脑幕裂孔疝的急性期首发症状，但是瞳孔缩小的时间较为短暂，通常只有几分钟，因此在临床上有时难以捕捉和观察到，如果在这时患者仍然没有得到有效治疗，其同侧动眼神经可能会受到明显压迫，而出现同侧的瞳孔散大，同时伴有瞳孔的对光反射消失。在这时如果仍然没有进行有效干预，患者病情会继续进展，出现双侧的瞳孔散大和对光反射消失。

开放性脊柱裂的筛查是围孕期保健的重点检查项目之一。主要检查方法如下所示：1、糖筛；2、羊水穿刺和DNA检查：如果糖筛检查后，判断胎儿开放性脊柱裂的风险较高，可以进行羊水穿刺和DNA检查；3、四维超声检查：在羊水穿刺和DNA检查的基础上，仍然提示可能存在开放性脊柱裂的风险，则需要进行四维超声检查。在超声检查时大致可以判断胎儿是否存在开放性脊柱裂，以及开放性脊柱裂的严重程度；4、磁共振检查：如果四维超声检查仍然显示结构不太清晰，评估具有一定的困难，可以进行磁共振检查，通过磁共振检查通常能明确患儿是否存在开放性脊柱裂，开放性脊柱裂是否合并脊膜膨出、脊髓脊膜膨出、脊髓栓系、骶尾部脂肪瘤等。通过详细的影像学检查大致判断开放性脊柱裂对患儿神经功能影响的程度，同时需要结合临床经验，进行综合判断。总而言之，开放性脊柱裂重在及时的筛查、及时的发现，因为脊柱裂常会对患儿的神经功能造成不同程度的影响。

脑干出血昏迷20天之后，患者仍然有一定清醒的希望，具体情况需要根据脑干内出血的具体部位、出血量的大小以及患者神经功能障碍的情况，治疗后神经功能障碍恢复的迹象等因素进行全面评估。大部分脑干出血，由于出血影响了脑干网状激活系统、以及神经传导束和脑神经核，所以一般出血都十分严重，很多患者在发生比较大量的脑干出血后，都是处于长期昏迷甚至深昏迷的状态。个别严重的患者还会在比较短的时间内出现心跳、呼吸骤停而危及生命。所以脑干出血是比较危重的情况。随着现代神经外科技术的不断进步，有部分脑干出血可以通过穿刺血肿引流的方法，使患者的脑干受损情况得到逐步缓解和恢复。特别是在昏迷一段时间之后，患者自主呼吸的情况等各方面的指标逐渐改善，或者昏迷程度有逐渐减轻趋势，常提示患者有可能，有希望恢复。对于有恢复迹象的患者，应该积极加强康复治疗，尽可能使患者的意识恢复。另外对于长期昏迷的患者，必要时可以考虑经颅磁刺激、脊髓电刺激等方法帮助患者恢复。

患者脑脓肿晚期，如果全身的健康状况可以耐受全麻手术，有希望进行治疗。特别是由于脑脓肿和周围水肿引起脑疝，患者没有出现双侧瞳孔散大、生命体征不稳定或者全身的健康状况，难以耐受麻醉等严重情况，有希望进行救治。对于单房较大的脑脓肿，可以进行急诊穿刺抽吸，将大部分脓液抽吸出来，患者脓肿引起的占位效应、颅内压增高能明显减轻，患者的脑疝也能恢复，有救治希望。如果患者脑脓肿已经破入硬膜下腔，造成弥漫的硬膜下积脓或者向内脱落到脑室系统，造成脑室系统积脓，此时救治希望十分渺茫。因为硬膜下积脓、脑室性的积脓部分情况下，患者的死亡率可高达半数以上，虽然可通过临床积极救治，但是患者的总体预后并不乐观。所以患者一旦发现脑脓肿，建议进行积极的手术治疗和药物治疗，可能有希望恢复。

脑脓肿影像学表现还是比较典型，主要表现如下：1、CT：患者出现头痛、恶心、呕吐时，需要先进行CT检查。在CT上脑脓肿表现为边界比较清晰的圆形、类圆形的病变，中间是低密度，囊壁是等密度或者稍高密度。在囊壁周围有比较大范围的水肿，属于脑囊肿的典型表现。如果进行增强的CT扫描，可以看到囊壁会有明显强化；2、磁共振：表现更为清晰，可以表现为脑实质圆形、类圆形的囊性占位性病变，而且囊壁薄厚均匀一致。囊壁上结节状强化较少，同时在囊壁周围有较大范围的水肿。结合患者有感染的前驱病史，或者有亚急性感染性心内膜炎等基础疾患，或者有血行的感染，以及全身其他部位比如肺部的支气管扩张等基础疾患，都需要考虑脑脓肿的诊断。

大枕大池或者枕大池的蛛网膜囊肿，是在进行头部CT，或者核磁共振检查时常发现的一类病变。这类病变顾名思义，就是薄薄透明膜性结构的蛛网膜包含脑脊液，形成的一个孤立囊肿，枕大池是常见的好发部位。绝大多数的大枕大池或者枕大池的蛛网膜囊肿，都不会引起出现明显症状，在临床上一般也不需要进行专科治疗。对于意外发现的大枕大池和枕大池的蛛网膜囊肿，只需要进行临床随访观察即可。如果囊肿体积特别大，对脑组织形成压迫，甚至影响第四脑室部位脑脊液循环，同时患者出现一系列症状，必要时可以通过手术加以处理，包括囊肿切除术，囊肿和脑池、脑室、脑脊液循环的沟通性手术，或者囊肿开窗手术，还可以进行囊肿分流手术。治疗方法很多，但是通常绝大多数的大枕大池和枕大池的蛛网膜囊肿，不容易引起临床症状，也不需要进行治疗。个别需要处理的蛛网膜囊肿，通常是体积非常大，并且引起明显症状的蛛网膜囊肿。

蛛网膜囊肿是脑内较常见的一类囊肿，大部分不会引起症状，无需进行手术治疗。如果囊肿在观察过程中逐渐增大、或者囊肿本身在发现时体积很大，已经引起患者出现头痛、恶心、呕吐等症状、或者囊肿引起癫痫发作，都需要考虑手术。由于蛛网膜囊肿手术是微创的，比如进行神经内镜的囊肿开窗、囊肿和囊室系统打通、或者进行囊肿的引流、分流等手术。这类手术由于是微创操作，大部分经过1-2周能恢复正常。有些蛛网膜囊肿手术之后的患者，会出现一段时间的发热，还有部分患者囊肿手术后会出现癫痫发作，但经过合理的药物治疗，通常也能明显改善和恢复。所以蛛网膜囊肿手术后，大部分患者经过1-2周能恢复正常。建议手术后患者在1个月之内不要参加剧烈运动，术后恢复会更加满意。