范存刚

创伤性蛛网膜下腔出血，通常是在外伤之后，由于颅内血管破裂，血进入到蛛网膜下腔所形成。对于创伤性蛛网膜下腔出血，如果不合并其他类型颅脑损伤，临床上只需进行保守治疗，而出血随着脑脊液循环可以逐步吸收。当然有一些比较严重的创伤性蛛网膜下腔出血，在血肿吸收之后可以逐步形成正常压力性脑积水，这种脑积水一般会在蛛网膜下腔出血之后3个月到半年左右形成。所以对于创伤性蛛网膜下腔出血，特别是血肿比较厚的情况，在临床上需重点观察病人是否出现交通性脑积水症状。如果发生这种情况，通常需进行脑室腹腔分流的方法改善症状。除此之外，绝大多数创伤性蛛网膜下腔出血，可以通过临床药物治疗，即保守治疗的方法得到痊愈，患者并不需要特别担心。在这个过程中，还需要注意患者创伤性蛛网膜下腔出血是否合并脑挫裂伤、颅内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿等。因为这些情况往往需要手术治疗，临床上需要特别引起重视，需要根据患者的情况随时复查CT，决定进一步的治疗方案。

蛛网膜下腔出血是临床上神经内科、神经外科常见的一种疾病，如果是外伤性蛛网膜下腔出血，常常是由于外伤因素使头部受伤，造成小血管破裂，这种出血进入蛛网膜下腔。对于这种出血通常不会造成严重后果，经过一段时间保守治疗，出血能够逐步吸收，患者也可以逐步恢复到正常状态。另一类叫做自发性的蛛网膜下腔出血，言外之意是患者头部没有受到任何外伤，而突然间出现出血。对于这种出血大概有50%-70%都是由于颅内动脉瘤破裂引起，这种自发性蛛网膜下腔出血是临床上比较严重的一种状况。一般在诊断明确之后，需要尽早通过神经外科的开颅手术或者介入手术的方法把动脉瘤进行妥善处理，以免出血再次发生。一般来说，自发性蛛网膜下腔出血，大概有1/3左右的病人难以挽回生命，有1/3的病人会遗留一定程度的功能障碍，只有1/3的病人能够逐步恢复到生活自理和工作的状态。所以对于蛛网膜下腔出血还是应该引起足够重视。

蛛网膜下腔出血的死亡率，如果以自发性蛛网膜下腔出血来说相对比较高的。总体来说，把全部的自发性蛛网膜下腔出血计算在内，大概有1/3的病人难以挽回生命。当然这其中包括大概10%左右的病人，在首次发病的时候很快出现呼吸心跳骤停，甚至难以送到医院，这是其中一部分患者。另外一部分患者因为出血十分严重，无论进到医院之后进行保守治疗，还是进行手术治疗，患者都因为病情进展，包括严重血管痉挛、严重颅内压增高、动脉瘤再次破裂出血、持续性癫痫等因素而造成患者难以挽回生命。有1/3的病人即使接受各种治疗，仍然会遗留一定程度的功能障碍，大概只有另外1/3的病人能够逐步恢复到正常，这是针对自发性蛛网膜下性出血而言，特别是动脉瘤性的蛛网膜下腔出血而言。另外一部分蛛网膜下腔出血属于外伤性的蛛网膜下腔出血，如果在没有合并脑挫裂伤、颅内血肿的情况下，单纯的外伤性蛛网膜下腔出血，患者预后很好，很少会因为单纯外伤性蛛网膜下腔出血危及患者生命，大部分患者可以存活，并且恢复到正常生活自理状态。

蛛网膜下腔出血最可能的病因具体如下：1、自发性蛛网膜下腔出血：大约占比60%-80%，即半数以上均由脑动脉瘤破裂引起。脑动脉瘤为脑部重要的供血动脉分支部位发生的囊状突起，在某些诱因作用下，血管薄弱部位发生破裂、出血，属于神经创伤中较危急的情况。一旦发生自发性蛛网膜下腔出血，应及时到医院就诊，并通过CTA及DSA(脑血管造影)等检查，明确脑动脉瘤的部位，及时果断地采取有效方式进行处理；2、创伤性蛛网膜下腔出血：或外伤性蛛网膜膜下腔出血，主要由于创伤引起蛛网膜下腔的部分小血管破裂所形成出血，病因相对较明确且固定。

外伤性蛛网膜下腔出血，在出血发生之后患者可能会出现头痛、头晕、恶心、呕吐、颈项强直等症状。但一般来说外伤性蛛网膜下腔出血，主要发生在脑表面、脑沟、脑回的位置。这些出血在较短的时间内通常能够吸收，一般不会使患者遗留明显的后遗症。但出血量比较多的外伤性蛛网膜下腔出血，患者也有可能在出血吸收的过程中，使脑脊液回吸收通路的蛛网膜绒毛、蛛网膜粒部位发生梗阻，在出血之后的若干时间内，使患者缓慢地形成脑积水。这种脑积水一般属于一种正常压力性脑积水。患者会出现进行性加重的走路不稳、尿失禁、痴呆等表现，需要通过神经外科的脑室腹腔分流手术的方式加以处理。除此之外一些外伤性蛛网膜下腔出血的患者，还会遗留一定程度的记忆力减退、注意力不集中以及认知功能的障碍，或者其他长期的顽固性头痛、焦虑、睡眠不好等表现。对于这类症状，一般需要对症使用一些药物，必要时还需要精神心理医生，加以指导和沟通处理，才能使患者的症状得到有效缓解。

由于大量脑脊液的更新和冲刷，程度较轻的蛛网膜下腔出血，1-2周内便可完全恢复。较为严重的出血，例如合并颅脑损伤，恢复期则相对较久。创伤性蛛网膜下腔出血，是指外伤后蛛网膜下腔内出血，弥漫性分布于脑表面或脑池。若蛛网膜下腔出血吸收后，影响脑脊液循环，使脑脊液回吸收途径发生梗阻，此类患者可能会形成脑积水。脑积水一般在蛛网膜下腔出血后，数月至半年内发生，若未形成脑积水，此后发生脑积水的几率会显著降低。若蛛网膜下腔出血后引发脑积水，需进行严格的临床评估，必要时行脑室腹腔分流术缓解患者的脑积水，改善临床症状。

头部外伤之后发生的蛛网膜下腔出血，一般不是特别严重。如果只有外伤性蛛网膜下腔出血，仅需要进行临床保守治疗即可。大部分的外伤性蛛网膜下腔出血，在1周左右都能够逐渐缓解和吸收，恢复到接近正常的状态。而对于蛛网膜下腔出血不太明确的患者，则需要进一步完善检查。因为自发性蛛网膜下腔出血的患者，在脑动脉瘤破裂后会出现一过性的意识不清，同时倒地摔倒。在这种情况下，虽然仍然表现为蛛网膜下腔出血，但类型不同。由于脑动脉瘤破裂、动静脉畸形破裂后引起的出血，出血在先，摔伤在后。这类出血在影像学上有一些特点，对于有经验的医生而言都可以大致判断。所以，对于考虑自发性蛛网膜下腔出血后再摔伤的患者，则需要进行头部CTA、脑血管造影等一系列检查，明确出血的具体原因。必要时需要进行动脉瘤夹闭术、动静脉畸形切除术等方法进行处理。对于适合介入治疗的患者，可以考虑动脉瘤的栓塞术、动静脉畸形的栓塞治疗等。

蛛网膜下腔出血恢复期受年龄、蛛网膜下腔出血类型、严重程度等诸多因素影响。具体情况如下：一、外伤性蛛网膜下腔出血：1、通常恢复较快，大部分外伤性蛛网膜下腔出血患者经过1-2周治疗，出血逐渐吸收，基本可恢复正常；2、出血逐渐吸收后几周到几个月时间内，出现正常压力性脑积水，对于外伤性蛛网膜下腔出血患者相对较少见；二、自发性蛛网膜下腔出血：1、60%-80%由脑动脉瘤破裂引起，患者病情较严重，恢复期也较长，一般需几周时间才能逐渐恢复；2、脑动脉瘤破裂引起自发性蛛网膜下腔出血患者，病情过于严重，甚至在出血发生之后短时间内危及生命，难以挽救；3、病情较严重，即使进行手术治疗、药物治疗，仍遗留一定程度神经系统并发症、后遗症，需要几个月时间进行康复治疗，甚至即使进行康复治疗也不一定能够恢复到正常状态；4、较轻自发性蛛网膜下腔出血患者，通过神经外科手术夹闭动脉瘤，或者通过介入方法进行动脉瘤栓塞，后续进行药物治疗，腰大池引流等方法治疗，1-2周可以逐渐恢复。

脑震荡是比较轻微的颅脑损伤，指在脑外伤发生之后出现头痛、头晕、一过性意识不清，以及对受伤经过不能回忆的一种状况。对患者进行CT、磁共振检查时，都没有发现颅内有明显的外伤性结构性改变，所以中度脑震荡的患者恢复起来相对比较快。大部分患者经过1-2周的休息和对症治疗，症状都能得到有效控制，乃至完全恢复到正常状态。只有少数患者在较长一段时间内会遗留头痛、头晕、注意力不集中、精力涣散、失眠、多梦等一系列症状。这些症状的出现一方面和脑部的功能性改变有关，在更大程度上可能和患者的心理状态也有一些关系。因此对于这些症状长期存在的患者，可以进行适当的对症药物治疗、进行营养神经的药物治疗，以及精神、心理辅助治疗。大多数脑震荡患者经过1个月的治疗，通常都能恢复到完全正常的状态，因此不必过于担心。

颈椎病是一种颈部退行性变，由于骨质增生、韧带肥厚等原因，使患者神经根、脊髓、椎动脉等重要结构受到压迫，从而出现部分症状，主要预防方式如下：1、改变不良工作或生活方式：长时间低头伏案工作是诱发颈椎病的重要因素，如果上述工作方式较难改变，可以考虑伏案工作0.5小时左右，起身适当活动颈部，进行颈部前屈后伸、左右侧的侧屈，以及颈部旋转等动作，适当活动颈部肌肉，有助于防止颈椎病发生；2、适当体育锻炼：例如游泳、打羽毛球、打网球等运动，均有助于加强颈部肌肉，对防治颈椎病具有一定帮助；3、注意营养：多食用优质蛋白含量比较丰富的食物，对于肌肉丰满度、强度均具有一定帮助，对于预防颈椎病也有一定价值。