刘芳

重型肝炎根据病情进展速度，分为急性重型、亚急性重型和慢性重型肝炎。亚急性重型肝炎是在急性重型肝炎的基础上，2-26周左右出现的重型肝炎表现，病变特点是肝组织中有大量肝脏细胞变性、坏死，坏死程度达到50%以上。临床特点是极度乏力、明显厌食以及反复恶心、呕吐等，还会出现重度鼓肠，即腹胀比较严重，甚至存在出血倾向，表现为皮肤和黏膜出现瘀斑以及鼻衄，甚至还有消化道出血、便血，还会发生肝性脑病等表现。亚急性重型肝炎相比急性重型肝炎而言，进展速度比较慢，如果积极进行有效治疗，好转几率较急性重型肝炎更高。

肝炎多指病毒性肝炎，检查的主要指标具体如下：一、病原学检查：1、甲型病毒性肝炎：要查甲型病毒性肝炎抗体IgM；2、乙型病毒性肝炎：查乙型病毒性肝炎DNA和乙型病毒性肝炎5项；3、丙型病毒性肝炎：查丙型病毒性肝炎抗体和病毒RNA；4、丁型病毒性肝炎：查丁型病毒性肝炎抗体；5、戊型病毒性肝炎：查戊型病毒性肝炎抗体的IgG和IgM以及病毒DNA检查。二、肝功能检查：包括肝功能、转氨酶、胆红素、白蛋白、凝血功能的检查，对于肝功能受损较明显的患者，需化验血凝，通过血凝分析凝血酶原活动度。对于慢性肝病肝硬化患者，需要做血常规及甲胎蛋白检查，因为肝硬化患者易有脾大、脾功能亢进，血常规会受到影响而出现白细胞和血小板下降，甚至有红细胞和血红蛋白下降。肝硬化患者发生癌变时，甲胎蛋白会升高。三、影像学检查：包括肝脏彩超、肝脏瞬时弹性成像、肝脏CT、核磁检查等。

乙肝病毒核心抗体17PEI U/ml，说明乙肝病毒的核心抗体呈阳性，要结合乙肝5项来判断患者的乙肝状态，具体如下：1、如果只有乙肝病毒核心抗体呈阳性，说明既往感染过乙肝病毒，但是现在体内已经没有乙肝病毒；2、如果乙肝病毒核心抗体和表面抗原同时呈阳性，说明患者感染了乙肝病毒，而且体内有乙肝病毒；3、如果乙肝病毒核心抗体和表面抗体同时呈阳性，说明既往感染过乙肝病毒，而且体内已经没有病毒；4、如果乙肝病毒的表面抗体在10PEI U/ml以上，说明患者对乙肝病毒有免疫力，不会再得乙肝。对于单纯的乙肝病毒核心抗体阳性的患者而言，即便是以前感染过乙肝病毒，但是体内没有有效的保护性抗体，就是没有乙肝病毒的表面抗体。患者需要注射乙肝疫苗，通过乙肝疫苗刺激机体产生乙肝病毒的表面抗体，才能得到对乙肝病毒的免疫，不会再感染乙肝病毒。

乙型肝炎病毒表面抗体阴性，说明体内没有乙型肝炎病毒的表面抗体。乙型肝炎病毒表面抗体是保护性抗体，可以保护人体免受乙肝病毒感染，如果此抗体为阴性，需要去注射乙肝疫苗。乙肝疫苗的注射是在0、1、6个月时，分别注射重组酵母乙肝疫苗，成人注射20μg，儿童注射10μg。注射3针乙肝疫苗后，1-2个月要化验表面抗体水平，如果达到10mIU/mL以上，说明身体已经产生足够量的表面抗体，可以保护人体免受乙肝病毒的感染。注射乙肝疫苗的人群，一般是表面抗体阴性、表面抗原阴性的人群，包括儿童、成人。尤其是乙型肝炎病毒感染的高危人群，包括经常接受输血或者血制品的人群，或者经常做透析的人群、免疫功能低下人群、吸毒人群、HIV感染患者、糖尿病患者、医务工作者，都要注射乙肝疫苗。

荨麻疹发病过程中，不能注射乙肝疫苗。由于荨麻疹发生存在部分过敏因素，刺激人体免疫系统导致皮疹，人体此时处于免疫激惹状态，如果注射乙肝疫苗会加重荨麻疹。因此，应在荨麻疹消失、吸收2周后，再注射乙肝疫苗，可以避免乙肝疫苗诱发部分过敏反应，也能避免对荨麻疹的影响。在注射乙肝疫苗时，要注意重度过敏体质的人不可以注射，避免诱发过敏，而且在饮酒时或者过度劳累、睡眠不足情况下，不要注射乙肝疫苗较好，避免增加乙肝疫苗不良反应，同时避免影响乙肝疫苗效果发挥。由于乙肝疫苗注射是在6个月之内完成注射3针，注射第1针以后，在第1个月和第6个月时，注射第2针和第3针乙肝疫苗，因此，在注射乙肝疫苗的6个月中，不要过多熬夜、过度劳累、饮酒，同时不要吃特别辛辣食物，例如过多摄入辣椒，而且还要注意要保暖、不要感冒，也不要由于经常腹泻、肠炎，影响人体免疫力，才可以保证乙肝疫苗注射后，发挥更好作用，得到有效免疫。

乙肝患者使用的药物分为抗炎保肝降酶药以及核苷类抗病毒药，抗炎保肝降酶药晚服10小时，对病情没有影响。核苷类抗病毒药要求24小时服用1次，偶尔晚服10小时，及时补服对药物效果发挥也没有明显影响。如果经常晚服或漏服抗乙肝病毒药物，抗病毒药物效果的发挥会受到影响，患者容易出现耐药性或病毒反弹。化验乙肝病毒DNA，发现乙肝病毒DNA由原先检测不到的低水平转成阳性，或乙肝病毒DNA升高1logIU/ml，病毒可能出现耐药性，通常与不规范用药有关。核苷类抗病毒药除按时口服外，还要按照说明服用，某些药物要求空腹服用，某些药物要求与饭同服。因此患者应用抗病毒药物时，要认真阅读说明书，保证抗病毒药物发挥最大作用。

乙肝表面抗原>225IU/ml，通常是阳性结果但水平较低。如果乙型肝炎病毒表面抗原是使用定量的方法检测，常采用化学发光法，在1500IU/ml以下时说明水平较低，在3000IU/ml以上时说明水平较高。检测乙型肝炎病毒表面抗原有助于判断肝组织中病毒含量，表面抗原水平越高，间接反映肝组织中乙型肝炎病毒含量越高。同时乙型肝炎病毒表面抗原的定量检测可以指导聚乙二醇干扰素抗病毒治疗的效果，可进行预先评估。如果表面抗原水平在1500IU/ml内，患者适合应用聚乙二醇干扰素治疗，可以获得比较好的表面抗原转阴率以及血清转换率。如果表面抗原水平在3000IU/ml以上，通过聚乙二醇干扰素治疗，表面抗原转阴率、血清转换率较低，所以不建议应用聚乙二醇干扰素治疗。

肝衰竭的患者容易合并低钾血症，低钾会加重腹胀。所以建议患者食用含纤维素较多，且含钾元素比较丰富的水果，主要包括橘子、橙子、柚子、香蕉。并且建议患者食用有温度的水果，将水果用水进行温热处理，以免腹部受凉。柚子、橙子含有纤维素较粗，建议打碎以后食用，并且打碎以后，纤维素要一起打碎然后服用，以补充患者的膳食纤维，促进肠道蠕动起到通便作用。对于有糖尿病的肝衰竭的患者，在食用水果时注意少量多次。香蕉可以每次食用1/3或者1/4，橘子、橙子每次可以食用一半，以避免导致血糖的升高。

肝衰竭主要为肝脏的合成、解毒以及代谢功能的障碍、衰竭，可以导致患者出现反复的肝性脑病、消化道出血，甚至肝肾综合征等各种并发症。在肝衰竭患者的临终前，通常有以下几种症状：1、消化道出血：由于肝衰竭的凝血功能障碍，消化道出血难以控制，就会出现反复的消化道出血。甚至由于弥漫性的血管内凝血，患者会出现大片的淤点、瘀斑；2、颅内、肺部出血：消化道出血的同时，患者可能还会出现肺部出血，即出血咯血，也有患者会合并有颅内出血，并伴有突然的意识障碍，而且会出血定位体征；3、肝性脑病：肝性脑病导致患者意识障碍逐渐加重，由浅昏迷变为深昏迷；4、血压、呼吸异常：患者的血压会逐渐下降，呼吸频率逐渐缓慢，呼吸逐渐变浅，最后出现呼吸停止以及血压下降；5、腹胀、肾功能衰竭：另外晚期患者会有明显的腹胀、尿量减少甚至无尿，以及出现肾功能衰竭。如果肾功能衰竭，持续1-2天后，患者就会出现各种程度的电解质紊乱，也会很快就会出现血压、呼吸异常。

黄疸消退提示胆红素消退，胆红素的消退是肝功能衰竭的好转信号。但是由于肝功能较复杂，包括合成功能、代谢、转化以及解毒功能，而胆红素消退只表现为肝脏的解毒、代谢、转化功能恢复。如果随着黄疸消退，患者的白蛋白水平升高，凝血功能逐渐得到改善，从总体上考虑，肝功能能得到恢复。随着肝功能恢复，患者的症状也可以到纠正和改善，比如食欲好转、乏力得到明显改善、腹胀得以控制、体温也恢复正常。随着患者症状的改善，且肝功能也逐渐恢复，总体肝衰竭患者的病情会得到控制和恢复。肝衰竭是肝损伤最严重的临床类型，肝衰竭又分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭。急性肝衰竭患者的病情进展较迅速，如果要得到较好的治疗效果，需要患者在早期或者肝衰竭前期进行就诊，通过有效且综合的治疗，肝衰竭指标才能得到改善。但是因为有些患者对肝衰竭认识不充分，就诊时已经到肝衰竭的中期和晚期，此时治疗难度较大，死亡率也会较高。以急性肝衰竭为例，急性肝衰竭的死亡率是50%-80%不等，此范围的死亡率和患者的就诊时间早晚有关。早期就诊的患者，死亡率会明显下降，晚期就诊的患者，死亡率会较高。