范存刚

外伤性蛛网膜下腔出血，在出血发生之后患者可能会出现头痛、头晕、恶心、呕吐、颈项强直等症状。但一般来说外伤性蛛网膜下腔出血，主要发生在脑表面、脑沟、脑回的位置。这些出血在较短的时间内通常能够吸收，一般不会使患者遗留明显的后遗症。但出血量比较多的外伤性蛛网膜下腔出血，患者也有可能在出血吸收的过程中，使脑脊液回吸收通路的蛛网膜绒毛、蛛网膜粒部位发生梗阻，在出血之后的若干时间内，使患者缓慢地形成脑积水。这种脑积水一般属于一种正常压力性脑积水。患者会出现进行性加重的走路不稳、尿失禁、痴呆等表现，需要通过神经外科的脑室腹腔分流手术的方式加以处理。除此之外一些外伤性蛛网膜下腔出血的患者，还会遗留一定程度的记忆力减退、注意力不集中以及认知功能的障碍，或者其他长期的顽固性头痛、焦虑、睡眠不好等表现。对于这类症状，一般需要对症使用一些药物，必要时还需要精神心理医生，加以指导和沟通处理，才能使患者的症状得到有效缓解。

由于大量脑脊液的更新和冲刷，程度较轻的蛛网膜下腔出血，1-2周内便可完全恢复。较为严重的出血，例如合并颅脑损伤，恢复期则相对较久。创伤性蛛网膜下腔出血，是指外伤后蛛网膜下腔内出血，弥漫性分布于脑表面或脑池。若蛛网膜下腔出血吸收后，影响脑脊液循环，使脑脊液回吸收途径发生梗阻，此类患者可能会形成脑积水。脑积水一般在蛛网膜下腔出血后，数月至半年内发生，若未形成脑积水，此后发生脑积水的几率会显著降低。若蛛网膜下腔出血后引发脑积水，需进行严格的临床评估，必要时行脑室腹腔分流术缓解患者的脑积水，改善临床症状。

头部外伤之后发生的蛛网膜下腔出血，一般不是特别严重。如果只有外伤性蛛网膜下腔出血，仅需要进行临床保守治疗即可。大部分的外伤性蛛网膜下腔出血，在1周左右都能够逐渐缓解和吸收，恢复到接近正常的状态。而对于蛛网膜下腔出血不太明确的患者，则需要进一步完善检查。因为自发性蛛网膜下腔出血的患者，在脑动脉瘤破裂后会出现一过性的意识不清，同时倒地摔倒。在这种情况下，虽然仍然表现为蛛网膜下腔出血，但类型不同。由于脑动脉瘤破裂、动静脉畸形破裂后引起的出血，出血在先，摔伤在后。这类出血在影像学上有一些特点，对于有经验的医生而言都可以大致判断。所以，对于考虑自发性蛛网膜下腔出血后再摔伤的患者，则需要进行头部CTA、脑血管造影等一系列检查，明确出血的具体原因。必要时需要进行动脉瘤夹闭术、动静脉畸形切除术等方法进行处理。对于适合介入治疗的患者，可以考虑动脉瘤的栓塞术、动静脉畸形的栓塞治疗等。

蛛网膜下腔出血恢复期受年龄、蛛网膜下腔出血类型、严重程度等诸多因素影响。具体情况如下：一、外伤性蛛网膜下腔出血：1、通常恢复较快，大部分外伤性蛛网膜下腔出血患者经过1-2周治疗，出血逐渐吸收，基本可恢复正常；2、出血逐渐吸收后几周到几个月时间内，出现正常压力性脑积水，对于外伤性蛛网膜下腔出血患者相对较少见；二、自发性蛛网膜下腔出血：1、60%-80%由脑动脉瘤破裂引起，患者病情较严重，恢复期也较长，一般需几周时间才能逐渐恢复；2、脑动脉瘤破裂引起自发性蛛网膜下腔出血患者，病情过于严重，甚至在出血发生之后短时间内危及生命，难以挽救；3、病情较严重，即使进行手术治疗、药物治疗，仍遗留一定程度神经系统并发症、后遗症，需要几个月时间进行康复治疗，甚至即使进行康复治疗也不一定能够恢复到正常状态；4、较轻自发性蛛网膜下腔出血患者，通过神经外科手术夹闭动脉瘤，或者通过介入方法进行动脉瘤栓塞，后续进行药物治疗，腰大池引流等方法治疗，1-2周可以逐渐恢复。

蛛网膜下腔出血是临床上比较常见的疾病，尤其自发性蛛网膜下腔出血比较容易引起并发症，常见的并发症主要包括以下三大类：1、再出血：自发性蛛网膜下腔出血，常是由于脑动脉瘤破裂所引起，在第一次破裂之后，患者有可能会出现动脉瘤再次破裂，从而引起患者出现进行性加重的意识障碍，甚至突发的意识障碍，并且还可能会出现肢体抽搐等状况；2、脑血管痉挛：因为蛛网膜下腔出血的血液成分刺激脑动脉，可以引起脑血管痉挛，严重的患者会发生血管痉挛区供应范围的脑缺血，甚至引起脑梗死；3、脑积水：蛛网膜下腔出血的血块，可以阻塞脑脊液循环通道，而引起脑积水。另外一些患者由于血块的降解成分，在回吸收进入脑脊液循环的过程中，使蛛网膜粒发生阻塞，在将来几周的时间内，形成正常压力性的脑积水。总体来说，蛛网膜下腔出血最常见的并发症如上所述。

蛛网膜下腔出血，特别是自发性蛛网膜加强出血急性期，不建议患者进行腰麻手术。因为自发性蛛网膜下腔出血，通常由于脑动脉瘤破裂引起，在脑动脉瘤没有妥善处理之前。比如没有进行动脉瘤夹闭，也没有进行动脉瘤介入栓塞之前，如果进行腰麻释放脑脊液时，由于脑脊液的压力突然发生变化，有可能会诱发脑动脉瘤再次破裂出血，甚至引起危及生命的风险。因此，在自发性蛛网膜下腔出血的急性期不建议进行腰麻。如果在动脉瘤进行妥善的处理之后，进行腰椎穿刺引流、腰大池引流、腰麻都可以。因为在脑动脉瘤妥善处理之后，进行腰椎穿刺、腰大池引流或者腰麻，虽然脑脊液引流造成脑积压力变化，但是不会造成动脉瘤再次破裂出血，风险已经得到有效控制。对于外伤性蛛网膜下腔出血，由于是小血管的破裂，一般对腰麻没有明显影响。当然尽可能在蛛网膜下腔出血完全吸收之后，患者完全恢复之后再安排腰麻。而既往很久以前的蛛网膜下腔出血病史，如果能够排除脑动脉瘤、脑动静脉畸形等明确的脑部血管病变，患者可以很安全进行腰麻手术。

蛛网膜下腔出血食疗的说法并不科学。蛛网膜下腔出血确切讲是临床上比较急危重症的一种情况，并没有任何的食疗方法。如果患者诊断为蛛网膜下腔出血，则应该及时到神经外科就诊。由神经外科医生根据患者的具体病情，安排合理的检查，在诊断明确之后，采取必要的神经外科手术治疗，或者临床的药物治疗，而不应该擅自采取所谓的食疗，因为这种患者常常病情会比较严重。蛛网膜下腔出血具体分为外伤性蛛网膜下腔出血和自发性的蛛网膜下腔出血。对于外伤性的蛛网膜下腔出血，一般出血并不会特别严重，经过1-2周的药物治疗和临床观察，大部分患者都能获得康复。而对于自发性的蛛网膜下腔出血，大概60%-80%都是由脑动脉瘤破裂引起的。如果在诊断明确或者没有进行及时的治疗，还有可能在短时间内出现动脉瘤的再次破裂出血。大概1/3左右的动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血患者，难以保住生命，另外1/3左右的患者会遗留不同程度的神经功能障碍，只有1/3左右的患者能够逐渐恢复正常。因此患者蛛网膜下腔出血之后，不应该擅自追求食疗方法。因为食疗对于患者的病情，并没有任何价值，而应该积极到医院，由专科医生制定合理的检查和治疗方案，以免延误病情，造成灾难性后果。

蛛网膜下腔出血后，患者昏迷的时间因病情而异，具体时间如下：1、外伤性蛛网膜下腔出血：主要表现为脑表面的脑沟内的出血，大部分患者如果不合并其他严重颅脑损伤，在外伤之后短时间内，如几分钟、几小时内就会恢复清醒；2、自发性蛛网膜下腔出血：常由于脑动脉瘤破裂引起，这种出血一般比较严重，并且常会继发一些其他神经功能障碍。患者可出现出血之后短时间昏迷，完全没有昏迷的状况到出血之后严重昏迷，昏迷可以是几天、几周，甚至长期处于植物生存状态。大部分自发性蛛网膜下腔出血患者，出血后可能会有非常剧烈的头痛，部分患者会出现一过性的意识不清。如果得到及时的治疗有效处理了动脉瘤，患者就可以在1-2天或3-5天恢复清醒；3、部分重型和特重型的动脉瘤性蛛网膜下腔出血：患者的昏迷时间，可能达到2-3周甚至更久。还有一部分非常严重的蛛网膜下腔出血患者，可能处于较长时间的昏迷状态，难以有效恢复意识。

轻微脑震荡属于较轻型的颅脑损伤，一般对饮食并没有特殊的限制和禁忌，也没有特殊的食物能够促进轻微脑震荡患者恢复。如果在轻微脑震荡发生后，没有明显的恶心、呕吐，可以正常饮食，可以食用富含优质蛋白的食物，如蛋类、奶类、鱼类、虾类、贝类，以及富含不饱和脂肪酸的食物，如核桃、杏仁、芝麻等坚果类食品，对于患者恢复有一定帮助。同时可以酌情补充维生素，以及食用新鲜的蔬菜和水果来补充维生素，对术后恢复也有一定帮助。不建议脑震荡发生后，患者短时间内饮用浓茶和浓咖啡，因为兴奋神经的饮品对于脑震荡短时间内的恢复不利。

头部撞墙后是否会发生脑震荡，主要取决于撞击时的暴力程度。通常正常行走过程中或者快速行走过程中，头部不慎撞伤，不会造成脑震荡。如果在奔跑、滑冰、滑雪等过程中快速行进，由于摔倒造成头部发生比较猛烈的撞击，可能会发生脑震荡。临床可使用简单的方法判断是否发生脑震荡。比如撞伤后是否存在一过性的意识不清，持续时间可以是几秒、几十秒、几分钟，一般持续时间不长。同时恢复意识后对受伤经过是否能有效回忆，也是判断是否发生脑震荡的重要标准。可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，但是进行头颅CT，甚至头颅磁共振检查，未出现明确的颅内损伤表现。如果表现出上述典型表现，则可以诊断为脑震荡。如果在头部重伤后，只是表现出头痛、头晕、恶心、呕吐等，未出现一过性意识不清，也未出现对受伤经过不能回忆等，则可诊断未发生脑震荡。