万鹏

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
对于心衰的患者在日常护理中要注意以下几点，首先患者应该低盐低脂饮食、清淡饮食，限制自己的食盐和水分的摄入量，每天食盐的摄入量应该小于4-6克。我们可以将玻璃啤酒瓶的瓶盖取下来，翻转盛满一瓶盖食盐，大约就是6克，每日摄入应该小于一瓶盖的2/3。在此基础上，每天早晨大小便结束以后要进行称重，观察记录每日的体重。若饮食没有明显的增加而体重较前明显增加，则增加的体重并非是脂肪或者肌肉，而是在体内潴留的水分，此时应该加服一片利尿剂。心衰患者心功能是否能得到有效控制，与其肺功能有明显关系。因为存在明显的肺淤血，若出现消化道或者呼吸道的感染，则患者心功能会受到更大的打击。因此患者平日的饮食一定要注意干净卫生，而且要注意一年四季的保暖，切忌感冒。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
心衰晚期死亡的具体时间并没有统一的结论。目前认为按照NYHA分级分为Ⅲ级和Ⅳ级的心衰患者，其5年生存率往往不足50%，而对于NYHA分级中Ⅰ级和Ⅱ级心功能的患者而言，其寿命与正常人寿命相比并没有明显的区别。严重心衰的患者，其死亡的根本原因并不是心衰导致的心跳逐渐变慢，到最后心跳停止，而是由于心衰导致的心脏扩大，突发恶性心律失常，如室速、室颤。若突发室速、室颤，需要在第一时间内进行电除颤转换为窦性心律，否则患者往往在2-3分钟之内就会呼吸、心跳停止并死亡，若在家突发了室速、室颤，在没有植入ICD或者家用除颤仪的帮助下，基本上没有复苏的可能性，因此对于心衰晚期的患者，若出现死亡，往往是会出现突发性的猝死。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
对于心衰患者而言，平时生活中要做到早睡早起、不熬夜、减少疲劳、多休息。每周进行2-3次的有氧运动，每次建议不超过半个小时，以慢走、散步、打太极拳为宜，轻度发汗即可不需要大汗淋漓。心衰患者的食谱要清淡饮食，低盐低脂饮食，蔬菜类可以多吃，尤其是粗纤维的蔬菜，比如苋菜、菠菜、橄榄菜、芹菜等，可以多吃苦瓜清热排毒。少吃含糖、含水较多的食物，比如西瓜、水蜜桃、香瓜等。患者平时生活中，可以多喝高钙类的牛奶。高钙可以帮助心脏的血管，防止其动脉硬化，延缓其脆化以及弹性变差的过程。但是要注意每日摄取的水分绝不能过多，包括牛奶、稀饭也算是水分摄取。若水分摄入过多，可以在每日清晨解决内务以后进行体重的监测，若发现体重明显增加1-2斤，则考虑增加的并不是脂肪或者肌肉，而是多余的水分，此时需要服用利尿剂辅助排出水分。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
心衰患者检查，包括抽血化验、实验室检查以及通过医生问诊行综合评估。1、抽血检查主要包括血生化、血常规以及BNP检查。BNP又称为B型钠尿肽，是评估心脏衰竭程度的心衰指标。若BNP大于400pg/ml或NTproBNP大于1800pg/ml，则考虑为心衰发作的急性期。若患者为心衰但处于心衰慢性稳定期，则BNP和NTproBNP不一定升高。2、进行心脏彩超检查，可以评估心脏结构性变化。判断心脏心房、心室有无明显扩张，心肌细胞有无变薄，各个瓣膜有无明显反流，并进行反流的轻重度分级。心脏彩超可评估心脏射血分数，若射血分数小于50%，则定义为心功能不全，射血分数小于30%，患者随时有猝死风险。3、医生问诊也不可忽视，医生可询问患者在日常劳动下，何种劳动强度会出现胸闷气喘。若叠被子、干家务活打扫卫生就出现胸闷气喘，则此类患者已属于III级心功能状态。若患者休息状态，或夜间睡眠时突发胸闷气喘或呼吸困难，则已属于心功能Ⅳ级的心衰患者，属于最严重的心衰类型。

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若心衰患者频繁出汗，则考虑此人体内水分过多出现水钠潴留。过多水分会加重心脏的负担引起心衰加重，心脏为排除水分主要采取两种方式，即通过小便排出或通过身体毛孔排出，包括呼吸道呼出以及出汗。若心衰患者频繁出汗提示患者体内水分很多，此时患者可监测体重，会发现每日在处理完内务后，体重在逐渐升高。此时升高的体重不是脂肪或肌肉，而是体内水分储留引起。患者应该先在家中加服一片利尿剂，如果经2-3天的调理仍无明显好转，甚至憋喘更严重，需及时到医院接受心内科医生的正规指导。

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心脏彩超可以检查出心衰。心衰患者临床上主要会出现活动后的胸闷、气促，甚至出现憋喘、大汗淋漓。心衰患者若行心脏彩超往往会发现心脏向两侧扩大、心肌细胞变薄、心脏的射血分数下降。心脏射血分数正常值应该大于60%，即使对年龄较大的病人，我们将其心脏射血分数标准放宽也应该超过50%。也就是说，心脏一次射血应该射出心室内至少50%以上的血液。对于心衰患者而言，行心脏彩超往往会发现心脏射血分数小于50%，而严重心衰患者甚至会小于40%。对于小于40%射血分数的心衰患者，临床上随时可能会出现猝死风险。因此心脏彩超可以检查出心衰，并且对于心衰的分级有很好的辅助意义。

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心衰用药的金三角并不包含心衰患者常用的利尿剂，因为利尿剂仅仅是辅助排出水分、改善症状。而心衰的金三角则是可以明显延缓心衰患者生命。主要是指三种药物：一类是醛固酮抑制剂，如螺内酯，可以抑制RAS系统，减轻水钠潴留。第二类是ACEI类药物，主要是药名末尾为普利类的药物，如卡托普利、培哚普利、贝那普利等，可以明显逆转心室重构过程，使扩大的心脏缩小，甚至恢复到正常水平。最后一类是β受体阻滞剂，β受体阻滞剂可以明显减慢心跳、减轻心脏的负担，并且抑制交感神经兴奋。此三类药物被称之为心衰的金三角。

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目前国际通用的心衰分级分为四级，其中纽约客四级心衰是指患者心衰到终末期，静息卧位状态下仍会反复出现胸闷、气喘、呼吸困难，此类心衰是四种心衰中最严重的一种，心脏彩超会发现心脏明显扩大、多瓣膜返流，尤其为中重度返流，EF值小于40%。患者寿命短，随时有猝死风险，死亡原因多不是心脏停跳，而是突发室速室颤，室速室颤被称为恶性心律失常，出现后若不能及时进行电除颤，患者将于2-3分钟内死亡。四级心衰的患者若想延长生命，可到医院植入ICD或者CRTD辅助心脏跳动，使心脏跳动同步化，加装的ICD可起到在患者突发室速室颤时除颤的作用，在患者危急的时候起到救命的作用。

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对于心衰患者而言，首先要进行心衰的分级，主要是指目前所通用的NYHA分级。NYHA分级将心力衰竭患者分为四级，其中Ⅰ级和Ⅱ级的患者心功能受损较轻，患者可以耐受一般日常生活中的体力活动而不会有明显胸闷气促的感觉，此类患者疾病转归较为良好，其寿命往往不会受到特别大的影响。但是对于纽约客分级为Ⅲ级、Ⅳ级的患者，其心功能影响较大，若行心脏彩超检查，往往会发现其心脏有明显的扩大，伴有多个瓣膜的中重度返流，心脏射血分数往往小于50%，甚至低于40%。若患者心功能明显变差，其死亡率会明显增加，5年生存率往往不足50%。此类患者最终死亡的原因并不是心跳逐渐变慢最后停跳，而是突发了恶性心律失常，表现为室速、室颤。若突发恶性心律失常，患者需要及时进行电复律，转复为窦性心律，否则会因为心脏的无效射血导致脑缺血、缺氧，最终产生脑死亡，而脑死亡是不可逆性的改变，患者因呼吸心跳停止、脑死亡、多器官功能衰竭，最终猝死。

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心内科一般把心衰患者分为纽约客分级1-4级，其中1-2级心衰患者心功能影响并不大，活到30年的非常多，2级心衰患者其寿命并不受心衰严重程度的影响。心衰患者分成的1-4级中，1级是指心功能没有任何影响；2级是指轻度的体力活动没有影响，发生较大体力活动时才会出现心功能不全的表现。由此可以看出，1-2级心衰人群因为心功能分级评级较低，因此并不会影响寿命，其远期寿命与常人无异，但是有一前提就是要经过正规治疗，当经过正规治疗后，患者寿命与常人无异。只有心功能达到了3-4级才是严重的心功能不全，出现了严重心功能失常的患者其远期寿命逐渐下降，尤其是心功4级的患者，由于其不动也会出现胸闷、气喘等症状，其5年生存率往往达不到20%。总体而言对于心衰患者，心衰2级活到30年寿命的比比皆是，只要经过正规治疗寿命不受疾病的影响，但是如果没有得到正规治疗，病情进展为3-4级，则寿命会越来越少，5年内生存率甚至达不到20%。