万鹏

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
心脏彩超可以检查出心衰。心衰患者临床上主要会出现活动后的胸闷、气促，甚至出现憋喘、大汗淋漓。心衰患者若行心脏彩超往往会发现心脏向两侧扩大、心肌细胞变薄、心脏的射血分数下降。心脏射血分数正常值应该大于60%，即使对年龄较大的病人，我们将其心脏射血分数标准放宽也应该超过50%。也就是说，心脏一次射血应该射出心室内至少50%以上的血液。对于心衰患者而言，行心脏彩超往往会发现心脏射血分数小于50%，而严重心衰患者甚至会小于40%。对于小于40%射血分数的心衰患者，临床上随时可能会出现猝死风险。因此心脏彩超可以检查出心衰，并且对于心衰的分级有很好的辅助意义。

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心衰用药的金三角并不包含心衰患者常用的利尿剂，因为利尿剂仅仅是辅助排出水分、改善症状。而心衰的金三角则是可以明显延缓心衰患者生命。主要是指三种药物：一类是醛固酮抑制剂，如螺内酯，可以抑制RAS系统，减轻水钠潴留。第二类是ACEI类药物，主要是药名末尾为普利类的药物，如卡托普利、培哚普利、贝那普利等，可以明显逆转心室重构过程，使扩大的心脏缩小，甚至恢复到正常水平。最后一类是β受体阻滞剂，β受体阻滞剂可以明显减慢心跳、减轻心脏的负担，并且抑制交感神经兴奋。此三类药物被称之为心衰的金三角。

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射血分数低，往往提示心脏的收缩功能变差。心脏收缩能力变差，每次射血的过程中射出去的血液往往不足心室内血液的50%，此称为心功能下降。但是心功能下降或者心功能不全不等同于心衰，只有在心功能下降的基础上，患者临床出现活动后胸闷、气促，甚至静息状态下出现胸闷、憋喘的症状时才考虑诊断为心力衰竭。单纯心脏彩超显示EF值下降不可以诊断为心衰，只有合并有明显的临床症状时才可以确诊为心衰患者。心衰患者也有部分会出现射血分数没有明显下降的情况，称其为射血分数保留型的心衰。

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目前国际通用的心衰分级分为四级，其中纽约客四级心衰是指患者心衰到终末期，静息卧位状态下仍会反复出现胸闷、气喘、呼吸困难，此类心衰是四种心衰中最严重的一种，心脏彩超会发现心脏明显扩大、多瓣膜返流，尤其为中重度返流，EF值小于40%。患者寿命短，随时有猝死风险，死亡原因多不是心脏停跳，而是突发室速室颤，室速室颤被称为恶性心律失常，出现后若不能及时进行电除颤，患者将于2-3分钟内死亡。四级心衰的患者若想延长生命，可到医院植入ICD或者CRTD辅助心脏跳动，使心脏跳动同步化，加装的ICD可起到在患者突发室速室颤时除颤的作用，在患者危急的时候起到救命的作用。

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对于心衰患者而言，首先要进行心衰的分级，主要是指目前所通用的NYHA分级。NYHA分级将心力衰竭患者分为四级，其中Ⅰ级和Ⅱ级的患者心功能受损较轻，患者可以耐受一般日常生活中的体力活动而不会有明显胸闷气促的感觉，此类患者疾病转归较为良好，其寿命往往不会受到特别大的影响。但是对于纽约客分级为Ⅲ级、Ⅳ级的患者，其心功能影响较大，若行心脏彩超检查，往往会发现其心脏有明显的扩大，伴有多个瓣膜的中重度返流，心脏射血分数往往小于50%，甚至低于40%。若患者心功能明显变差，其死亡率会明显增加，5年生存率往往不足50%。此类患者最终死亡的原因并不是心跳逐渐变慢最后停跳，而是突发了恶性心律失常，表现为室速、室颤。若突发恶性心律失常，患者需要及时进行电复律，转复为窦性心律，否则会因为心脏的无效射血导致脑缺血、缺氧，最终产生脑死亡，而脑死亡是不可逆性的改变，患者因呼吸心跳停止、脑死亡、多器官功能衰竭，最终猝死。

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心内科一般把心衰患者分为纽约客分级1-4级，其中1-2级心衰患者心功能影响并不大，活到30年的非常多，2级心衰患者其寿命并不受心衰严重程度的影响。心衰患者分成的1-4级中，1级是指心功能没有任何影响；2级是指轻度的体力活动没有影响，发生较大体力活动时才会出现心功能不全的表现。由此可以看出，1-2级心衰人群因为心功能分级评级较低，因此并不会影响寿命，其远期寿命与常人无异，但是有一前提就是要经过正规治疗，当经过正规治疗后，患者寿命与常人无异。只有心功能达到了3-4级才是严重的心功能不全，出现了严重心功能失常的患者其远期寿命逐渐下降，尤其是心功4级的患者，由于其不动也会出现胸闷、气喘等症状，其5年生存率往往达不到20%。总体而言对于心衰患者，心衰2级活到30年寿命的比比皆是，只要经过正规治疗寿命不受疾病的影响，但是如果没有得到正规治疗，病情进展为3-4级，则寿命会越来越少，5年内生存率甚至达不到20%。

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心衰是患者本身心脏的收缩与舒张功能变差。心脏是一个水泵，每一次收缩是为了把血液射出去运送到大脑、四肢和重要的脏器，而排尿就是血液通过肾脏进行血液滤过，滤过后残余的废物与水分融合在一起，形成尿液最终排出。对于心衰的患者而言，由于心脏的收缩功能下降，单位时间内射出去的血液也就减少，减少的血液也就不足以产生足够的尿液。因此，对于心衰的患者而言，利尿是治疗的重中之重。正是由于心衰患者心脏的泵功能衰竭，无法单位时间内射出更多的血液，导致肾灌注不足，最终产生尿量减少。而多余的水分就会淤滞在心脏中，心脏无法承受过多的水分就会像下水道堵塞一样向上“返”，而心脏的上方就是肺部。因此，心衰的患者当心脏功能变差以后往往会出现肺淤血。对于心衰患者而言小便量少，归根结底的原因是因为心力衰竭，导致的心脏射出血液的能力变差。而患者出现的肺淤血、憋喘症状，也是由于心脏泵衰竭的原因。因此，在治疗方面主要强调利尿、扩冠。

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心脏间隔缺损手术本身属于四级手术，这种手术的风险相对比较大，尤其是很多做房间隔缺损手术的病人属于青少年，最年轻的在10岁左右，一般在11-12岁，年纪不大。年纪大的多数属于18-19岁，这一类人群虽然身体脏器在逐渐发育成熟，但是手术过程中是否能够长期耐受麻醉，以及手术的时间比较长，这是一个问题。\n如果患者不能很好的配合，中途突然出现了咳嗽或者其他的难受，就会增加手术的风险。

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当患者罹患了心肌炎，如果经过正规医院正规治疗以后，大多数会进行良好的疾病转归，不会遗留任何的后遗症。但如果病人没有遵照医生所说，进行休息至少半年的时间，让心脏彻底恢复，则可能会出现一些并发症。这些并发症主要包括：1、各种类型的早搏，比如房早、室早，而室早又包括室性二联律、室性三联律、频发室早等等。2、可能会出现房室传导阻滞，其中房室传导阻滞，以一度房室传导阻滞最常见。如果罹患一度房室传导阻滞，临床密切观察即可，暂时不需要处理，而一旦出现二度房室传导阻滞，甚至三度房室传导阻滞时，就需要及时就医，必要时要装起搏器。3、扩张性心肌病主要是因为患者没有遵医嘱好好休息，提前进行体育运动导致心脏负担过重，最终引起心室重构，导致心脏扩大。此类患者经过数周至数月后，病情可趋于稳定，但可能会遗留有一定程度的心脏扩大，心功能减退。如果伴有临床上活动后胸闷、气促等症状，则需要口服利尿剂、ACEI类药物以及β受体阻滞剂。

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儿童心肌炎可以查心脏彩超，但不是必须查或通过查心脏彩超才能确诊。儿童的心肌炎主要是柯萨奇B组病毒引起的病毒感染，检查主要是心内膜的活检，以及血清学发现CD4、CD8数值异常升高，升高到足够高的倍数才考虑患儿罹患了病毒性心肌炎，并且要加上病史采集，以进一步加大对于疾病诊断的把控量和把握度。\n进行心脏彩超主要是判断患儿进行了心肌炎的诊断之后，是不是有心脏功能下降。如果心脏彩超显示患儿虽然罹患心肌炎，但仍然是正常的心脏结构功能，此类人群只要经过良好的治疗，预后比较好。如果患儿罹患心肌炎后，身体的炎症指标升高非常明显，有发热，频发胸闷、胸痛、气喘，做心脏彩超发现心脏扩大、收缩力下降，此类人群考虑预后不佳。