范存刚

车祸这类交通事故伤造成脑疝的患者，最好的结果是希望患者恢复意识、恢复生活自理能力，甚至完全恢复到正常状态。因为脑疝有很多具体的类型，比较常见的有大脑镰下疝、小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝等类型。1、大脑镰下疝：属于脑疝中比较轻微的一种类型，如果车祸造成患者硬膜外血肿为主，并且引起的脑疝以大脑镰下疝为主要表现。通过手术及时清除硬膜外血肿、解除血肿对脑组织的压迫，使脑组织能够迅速回位，这类患者有希望获得完全恢复。甚至在手术之后的1-2天，患者就可以恢复到生活能够自理、能够自主下床、意识非常清醒的状态；2、小脑幕切迹疝：这时患者常会有一定程度的意识障碍，并且会出现一侧瞳孔散大、动眼神经受压的表现。这类患者即使及时进行了手术治疗，也有可能在很长一段时间内遗留肢体偏瘫、偏身感觉障碍，甚至意识障碍；3、枕骨大孔疝：如果车祸造成患者出现枕骨大孔疝，则有可能在几个小时到几天之内危及患者生命。因此车祸脑疝最好的结果，是可能完全恢复到正常，严重的结果有可能会在很短时间内危及生命。

脑疝患者的昏迷情况在临床上比较常见。患者昏迷的时间可长可短，一般和脑疝的严重程度、患者的救治时机，以及原发基础疾患的情况有关。脑疝昏迷不醒的患者到底是否应该坚持治疗，最好能够由临床医生结合患者具体病情的严重程度、原发疾患的处理情况、脑疝的严重程度，以及昏迷的深度等因素进行综合分析。如果患者脑疝已经处于晚期，昏迷程度很深，甚至是深昏迷，临床上常用的昏迷评分GCS评分属于3分，那么这类患者恢复的机会十分渺茫。如果脑疝之后的昏迷属于中度昏迷，在进行神经系统查体时通过一些刺激，发现患者还有反应，应该积极配合医生进行相应的治疗，包括手术治疗、药物治疗以及康复治疗，因为这部分患者还有恢复的希望。因此脑疝昏迷不醒是否应该坚持继续治疗和康复，应该咨询临床医生，由临床医生结合患者的具体病情做出相应的指导。

脑疝是临床上很多疾病进展过程中的表现，比如脑部肿瘤、脑部脓肿、脑部出血、脑梗死、脑外伤等，这些疾病进展到一定过程中都可以引起脑疝的发生。早期脑疝患者，由于动眼神经受到刺激，会出现瞳孔的一过性缩小。但是过程十分短暂，有时只有几分钟的时间，所以在临床上有时很难捕捉到。如果病情继续进展，患侧动眼神经会受到明显压迫，此时患者会出现同侧瞳孔的散大和对光反射消失。如果在此过程中仍然没有得到有效处理，病情会继续进展，出现对侧瞳孔散大和对光反射消失。此后可能会出现生命体征不稳定，心跳、呼吸减慢、呼吸不规律，甚至由于心跳、呼吸停止而危及生命。如果在脑疝早期能够及时发现患者的情况，并且采取脱水药物治疗等方法进行迅速处理，随着颅内压状况得到改善，动眼神经受压迫的情况有望得到部分改善，瞳孔有希望缩小到基本正常状态。因此早期脑疝的患者，瞳孔先出现一过性的缩小，随后出现患侧瞳孔散大和对光反射消失。

脑疝是临床上的一种急危重症，在急救处理流程方面主要包括以下几点：1、如果患者没有相关的禁忌，应该尽快输入甘露醇等脱水药物，降低患者的颅内压；2、要注意观察患者的生命体征、瞳孔和其他神经系统体征变化；3、对于有呼吸困难、呼吸不规律的患者，应该尽可能保持呼吸道通畅，必要时进行气管插管；4、要给患者留置尿管，因为大量的脱水药物的应用患者排尿会比较多，同时脑疝的患者常处于意识不清的状态，如果不能自主排尿，也有可能会由于腹压增高出现颅内压增高；5、尽快完善血常规、血型、凝血功能、电解质水平、心电图、胸片等基本检查，这些基本检查对于开展急诊手术是必须的；6、需要根据患者的病情决定是否需要进行头颅CT的复查。在完善这些基本的药物治疗和术前检查之后，尽快通过神经外科手术处理脑部的病变，缓解患者的脑疝。

小脑蚓部下疝指小脑蚓部，尤其小脑扁桃体通过枕骨大孔疝入上颈椎管内，通常是由于脑部占位性病变引起，常见于以下几种情况：1、先天性原因：由于下疝的小脑扁桃体影响脑脊液循环流动，从而引起脊髓出现进行性加重的空洞，使患者出现相应节段的痛觉、温度觉障碍，甚至肌肉萎缩、爪形手等表现。随着病情的进展，患者的神经功能障碍日趋加重。在诊断明确后，医生可通过手术切除患者的小脑扁桃体，并进行硬脊膜的扩大修补以及寰枕畸形减压，患者的症状即可得到明显改善；2、后天性原因：通常是由于小脑以及后颅窝部位存在占位性病变，导致小脑扁桃体进行性受压而从枕骨大孔疝出，或由于存在幕上的严重性病变，在出现小脑幕切迹疝后仍未得到及时治疗，进一步加重而引起小脑蚓部下疝，即小脑扁桃体的枕骨大孔疝。上述情况较为危急，在急性小脑扁桃体下疝发生后，患者常会在短时间内出现心跳、呼吸骤停而危及生命。

小脑幕切迹疝是临床上比较常见的一类脑疝，常由与小脑幕上，比较明显的占位性病变所导致，此时患者的瞳孔会发生特征性的改变。首先在小脑幕切迹疝发生的初期，由于动眼神经受到刺激，瞳孔会出现一过性的缩小。由于该过程比较短暂，通常只有几分钟的时间，所以在临床上不太容易发现。如果此时患者的病情仍然没有得到控制，动眼神经受到明显的损害，会出现同侧瞳孔散大和对光反射消失。如果患者的病情仍然没有得到有效控制，小脑幕切迹疝会进行性加重，随之出现对侧瞳孔的散大和对光反射消失。此时患者的病情十分危重，如果没有采取及时有效的处理措施，患者可能会在较短时间内，出现心率、呼吸、血压等基本生命体征不稳定，严重的患者甚至会出现心跳呼吸停止，而在比较短的时间内危及生命。

小脑扁桃体疝术后分为两大类。分析如下：1、缓慢的小脑扁桃体下疝：由于这类小脑扁桃体下疝是缓慢的下疝，常不会在短时间内危及患者的呼吸和心跳。患者一般以脊髓空洞症，肢体麻木、疼痛，肌肉萎缩等为主要表现。经过手术后，脊髓空洞症逐渐缓解，症状也能逐步改善，大部分患者术后恢复非常顺利。有一部分患者术后会有间断性发热，需要进行腰大池置管引流方法进行治疗，总体恢复比较理想；2、急性的小脑扁桃体下疝：由于各种类型的颅内占位性病变引起，这时患者的心跳、呼吸等基本生命体征常会受到威胁，即使进行手术治疗，仍可能在一段时间内生命体征不稳定，并且大部分患者会处于长期昏迷状态。有一些甚至出现植物生存状态。总体来说，由于占位性病变引起的急性小脑扁桃体下疝，术后预后很不理想，可能需要长时间的呼吸机辅助呼吸和基本的生命支持。部分患者难以完全恢复正常，甚至在很长时间内处于昏迷，并且随时可能由于并发症危及生命。

鞍上池下疝指鞍隔以上的脑脊液连同蛛网膜，经过鞍隔孔疝入鞍内形成的一种特殊情况。大部分鞍上池下疝患者不会出现明显症状，临床上也无需治疗。在进行神经影像学检查时，由于鞍上池下疝使正常垂体受到压迫，出现空蝶鞍样表现，即正常垂体受压变扁，鞍内由下疝的鞍上池所填充，形成特殊影像学表现。但是只要患者没有出现垂体受压之后的内分泌异常、视神经、视交叉也未受到影响，或者动眼神经也未受到影响，出现神经功能障碍，对于这类鞍上池下疝都无需进行特殊干预。如果由于鞍上池下疝影响视神经、视交叉，造成视力下降、视野缺损或者累及动眼神经，造成眼球运动障碍、瞳孔散大等表现，或者压迫正常垂体，使垂体功能低下造成内分泌异常，这时都可以考虑通过神经外科手术的方式，处理下疝的鞍上池，尽可能使垂体受压情况得到缓解，使视神经、视交叉受到压迫累及情况得到改善，有助于恢复患者神经功能和垂体内分泌功能，对于患者症状改善有一定帮助。

脑疝形成是临床上比较严重的急危重症，可以由于各种原因引起，包括重型颅脑损伤、脑出血、脑肿瘤以及脑部脓肿等一系列疾患，只要颅内有明显占位效应的疾患，都有可能引发脑疝形成。具体机制是由于占位性疾患，使得脑组织通过脑内空隙向对侧或其他方向发生移位，在移位过程中使正常的脑组织受到卡压，从而使患者出现一系列症状。脑疝在临床上一般可分为大脑镰下疝、小脑幕切迹疝，以及枕骨大孔疝等类型，具体如下：1、大脑镰下疝：主要由于一侧的大脑半球占位性病变，使同侧脑组织经过大脑镰下向对侧移位；2、小脑幕切迹疝：主要由于大脑半球的病变，如占位效应使脑组织通过小脑幕孔疝入到后颅窝；3、枕骨大孔疝：是临床上最为严重的脑疝，主要是小脑扁桃体通过枕骨大孔疝入颈椎管内，常会在短时间内危及患者生命。

脑疝危象是临床上的一种急危重症，一旦发生或有发生的迹象，应该及时进行有效处理，常用方法如下：1、快速静点甘露醇：以迅速降低患者的颅内压，减轻脑水肿、颅内的占位效应，以及脑组织移位。对于大部分脑疝迹象患者，快速静点甘露醇有助于逆转或者延缓脑疝的发生；2、影像学检查：在初步处理之后，应该尽快完善影像学检查，可通过快速CT来大致判断占位性病变的具体位置和实际情况；3、手术：在上述处理方式的基础上最好能尽快进行神经外科的手术处理，以解除颅内的占位性病变对脑组织的压迫和移位，才能够彻底治疗脑疝；4、脑压板：通过手术解除病变之后，如果脑组织仍然没有很快复位，还可以通过脑压板来抬移脑组织，使脑组织能够复位，从而缓解患者的脑疝。