范存刚

脑垂体瘤手术，目前多采取经鼻蝶入路的神经内镜手术，这种手术主要是通过一侧或者双侧鼻腔，显露到蝶窦的开口，将蝶窦开口适当扩大，并将蝶窦内的黏膜推向一侧显露鞍底，通过神经外科特用的纤维磨钻，将鞍底的骨质磨除，这样就显露了鞍底的硬脑膜。在仔细辨认双侧颈内动脉的基础上，于鞍底正中的位置进行十字切开，通常就可以见到垂体瘤组织。由于大部分垂体瘤比较柔软，可以在留取垂体瘤标本之后，用吸引器将垂体瘤吸出，在这个过程中要注意妥善保护正常的垂体组织、垂体柄以及鞍上的蛛网膜、鞍膈，这样才能有效避免脑脊液漏的发生。对于一些垂体大腺瘤、巨大腺瘤的患者，鞍隔受到不同程度破坏术后常会有脑脊液漏，这时就需要进行妥善的鞍底重建。以人工硬脑膜、自体的筋膜，甚至取一些脂肪组织来进行鞍底重建。在切除肿瘤妥善进行鞍底重建之后，再进行适当鼻腔和蝶窦部位的填塞，这样垂体瘤的手术就基本完成了。

脑垂体瘤是临床上比较常见的一类颅内的良性肿瘤，绝大多数垂体瘤都属于良性。脑垂体瘤在女性患者中是比较常见的一种脑肿瘤。大多数脑垂体瘤都属于良性肿瘤，都能够通过药物或者手术进行有效地控制。由此可见，脑垂体瘤很少会危及患者生命。如果是无功能性的垂体微腺瘤，患者的内分泌代谢水平不会发生明显改变，由于垂体瘤体积比较小，对周围的正常神经结构不会形成明显的压迫。因此对于无功能性的垂体微腺瘤，可以进行临床随访观察，不必急于处理。如果是具有内分泌功能的垂体微腺瘤，则可能会由于垂体激素高分泌，引起内分泌代谢的状况，必要时需要决定是进行药物治疗或者神经外科微创手术治疗。而对于垂体大腺瘤和巨大腺瘤，由于常会累及周围的重要血管和神经结构，一般建议考虑神经外科的神经内镜微创手术治疗。总体来说，脑垂体瘤治疗效果比较理想，大多数脑垂体瘤不会直接危及患者生命。但是有少数的巨大的侵袭性的垂体腺瘤对药物治疗不敏感，手术也难以进行彻底全切，甚至放疗之后都不能控制肿瘤的进展，对于这些少见的垂体瘤，有可能会危及患者生命。但是总体来说，脑垂体瘤的治疗效果非常理想。

垂体瘤是颅内最常见的良性肿瘤之一，形成原因目前还不十分明确，总体有以下几方面原因：1、内外环境影响：在内外环境的作用下，使垂体的部分细胞发生异常增殖，从而引起垂体瘤；2、下丘脑功能紊乱：下丘脑功能紊乱影响部分垂体细胞的增殖速度和活性而引起垂体瘤；3、遗传：即与遗传相关的部分因素，总体上垂体瘤的遗传易感性并不明确，只有一小部分垂体瘤患者见于一些遗传类综合征患者。在上述三大主要因素作用下，垂体细胞发生异常增殖，从而形成垂体瘤。如果是具有内分泌功能的垂体细胞发生增殖，就会引起相应的垂体激素表达明显增高，比如可以形成泌乳素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤等不同类型具有相应内分泌功能的垂体瘤。如果增生的垂体细胞属于不具有内分泌功能的细胞，就会形成垂体的非功能性垂体腺瘤，这也是垂体瘤的两大不同类别。

临床上垂体瘤的分级方法有很多种，但是最常用的是垂体瘤的knosp分级。这种分级方法主要是结合，垂体及鞍区的增强磁共振扫描上，颈内动脉的海绵窦段和床突上段管径的情况进行分级：1、0级：垂体瘤没有超过这2个动脉的内侧壁切线位置；2、1级：垂体瘤超过血管内侧壁切线，没有超过管腔中心点连线；3、2级：超过中心点连线，没有超过管壁的外侧切线；4、3级：垂体瘤超过管壁的外侧切线；5、4级：垂体瘤完全包绕颈内动脉，造成管腔的狭窄，使海绵窦全部受累。随着分级程度的提高，肿瘤的侵袭性也逐渐增加，手术难度和手术风险也逐渐增高，垂体瘤的分级对于临床的手术评估十分有帮助。

垂体瘤术后的脑脊液漏，是脑垂体瘤手术比较常见的并发症，特别是经鼻蝶入路的垂体瘤，垂体瘤的体积越大，侵袭性就越强。手术之后发生脑脊液漏的风险也就越高。患者在发生脑脊液漏时，一般表现为经过鼻腔滴出一种清亮的液体，在初期也可以是带血性的液体，黏度比较低，在起身时常会从鼻腔向外滴出这种液体。诊断不太确定时可以用无菌小瓶留取液体，进行脑脊液的常规和生化检查，有助于脑脊液漏的诊断。由于脑脊液漏向外渗漏颅内压会逐渐降低，甚至有一部分气体会进入到颅内，患者会出现低颅压性的头痛，以及颅内积气所造成的头痛，所以头痛一般会比较明显。还有一些患者在平常会自觉咽后壁有液体向下流动的感觉，这种情况也需要警惕脑脊液漏的发生。还有一些患者由于脑脊液漏的出现，会继发脑膜炎、颅内感染等情况，此时患者会出现发烧、头痛、颈项强直等表现。严重的患者还可能会伴有一定程度的意识障碍，这些都是脑脊液漏患者比较常见的表现。

垂体瘤7mm是否需要手术，主要根据患者的情况来定：1、不需要手术：一般7mm的垂体瘤属于垂体微腺瘤，如果垂体微腺瘤没有顶到鞍膈、没有引起头痛。同时由于垂体瘤体积比较小，也不会影响到视神经、视交叉，不会影响视力。如果经过内分泌、垂体内分泌激素检查，垂体的激素分泌水平是正常状态，可以进行临床随访观察，并不需要经手术治疗。如果7mm的垂体微腺瘤属于泌乳素型的腺瘤，也可以通过溴隐亭等抑制泌乳素分泌的药物进行控制，有效的将泌乳素水平控制到正常范围之内，一部分垂体微腺瘤有望缩小，也不需要进行手术治疗；2、需要手术：如果7mm的垂体瘤属于生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素型腺瘤，或者促甲状腺激素型腺瘤，一般建议考虑手术治疗。对于经济条件和各方面情况允许，不愿意接受手术治疗的生长激素腺瘤，可以口服生长抑素类的药物控制内分泌水平，使症状得到改善和缓解，但是长期用药费用非常高。总体来说，垂体瘤7mm是否需要手术，需要结合患者的症状、垂体及鞍区的增强磁共振检查、垂体内分泌功能检查等3个主要方面的因素进行权衡。骨窗

单纯的头部摔伤一般不会出现明显的发热。如果头部摔伤后形成颅内血肿，在血肿吸收的过程中，患者有可能会出现轻度的体温升高。这种体温升高一般在头部外伤之后几天内出现，通常体温也不会超过38℃，甚至不会超过37.5℃。总体来说头部摔伤后的发热，程度比较低，可能性比较小，而且一般都在摔伤后的几天内出现，很少在摔伤后1周还会有明显发热的情况。对于摔伤之后出现明显发热的情况，需要考虑以下几点：1、是否合并了感染：如在头部摔伤之后出现一过性的意识不清，甚至出现比较明显的头痛、呕吐，呕吐物有可能误吸到气道，造成吸入性肺炎，引起患者出现明显的发热；2、脑膜炎：头部摔伤后，患者有可能发生脑脊液鼻漏和脑脊液耳漏。脑脊液外漏发生后，细菌可能会逆行进入颅内造成脑膜炎，也会引起患者比较明显的发热。此时患者可能会有明显的头痛、脖子发僵等情况，通过腰椎穿刺检查能够明确诊断；3、中枢性高热：头部摔伤比较严重的患者，特别是弥漫性轴索损伤、下丘脑损伤的患者，可能会出现中枢性高热。中枢性高热持续时间可能会比较久，比如1-2周，而且体温会比较明显升高，常高达39℃-40℃，并且对患者检查时，并没有全身其他部位感染的迹象。

胸四截瘫即脊髓的胸四节段造成的横贯性损害。损害发生后，胸四节段以下出现完全性的感觉、运动和自主神经功能障碍，亦可表现在胸四节段支配的皮节以下。主要表现如下：1、患者清醒状态下对乳头区域下水平的感觉无法感知。不仅痛觉、温度觉完全消失，甚至可出现深感觉障碍，如位置觉、震动觉等，患者均无法感知；2、出现截断一下的肢体肌肉瘫痪，如双下肢无法活动，还可出现大、小便失禁等功能障碍；3、随着病情进展，若护理不当，患者可能出现肌肉萎缩，皮肤溃疡、褥疮等皮肤营养性障碍以及泌尿系感染等一系列问题。胸四截瘫在临床上属于比较严重的一类疾病，发生后应及早到医院进行神经影像学评估和临床评估，尽可能通过手术方式进行治疗，以促进脊髓功能恢复。

脊髓电刺激是通过神经调控的方法，来缓解患者顽固性的病理性疼痛，以及促进患者意识恢复的一种神经调控治疗。通过脊髓电刺激，有希望使处于植物生存状态的患者恢复意识。该治疗特别适用于颅脑损伤、大面积脑出血、脑部缺血缺氧性脑病，或者一氧化碳中毒等疾病所造成的脑损伤。尤其是35岁以下的患者，在初期、急性期经过各种治疗之后，如果仍然有较为严重的意识障碍，特别是昏迷达3个月以上仍然难有效恢复时，则需要考虑脊髓电刺激治疗。脊髓电刺激治疗，通常是在颈2-4高颈段范围内安装刺激器，同时通过导线将刺激装置放于胸前，通过对脊髓的不断刺激，有助于恢复患者的意识。有报道显示，对于处于植物生存状态的患者，经过脊髓电刺激治疗，恢复意识的概率大概在30%-40%。严格把握手术治疗的指征，和进行有效的调控，对于患者的意识恢复十分关键。

开颅手术多久不醒能判断是植物人，目前未有明确定论。通常开颅手术后患者的意识逐步改善，若数周内没有意识恢复的倾向，而且昏迷评分即GCS评分，分值没有逐步上升的趋势，还需评估是否有自主呼吸，并根据脑电图、CT、磁共振检查等影像学，综合评估脑功能情况。若术后数月后，患者意识功能没有任何恢复迹象，进行脑电图检查未出现明显活跃迹象，此时需判断植物生存状态。随着现代科技进步以及康复措施等各方面改进，对植物人的判断标准日趋严格。开颅术后意识不清醒的患者，在进行各方面的检查时若发现好转迹象，可通过后续治疗对潜在问题进行处理，患者的意识有希望获得一定程度恢复。