范存刚

脑垂体瘤是临床上比较常见的一类良性肿瘤，是神经外科可以采取微创手术进行治疗的一类主要肿瘤。大多数脑垂体瘤的患者可以采取经鼻、经蝶窦的神经内镜，或者显微镜下的手术进行治疗。一般可以采取鼻镜来撑开患者一侧的鼻腔，显露并推开中鼻甲，直接到达蝶窦的开口，适当扩大蝶窦开口，清理蝶窦内部的黏膜，然后显露鞍底。通过显微磨钻的方式磨除鞍底的薄层骨质，适当扩大鞍底骨质的开口，就能够充分显露垂体窝。在确认双侧颈内动脉位置的情况下，在安全的部位切开鞍底的硬膜，通常可以见到垂体瘤组织。大多数脑垂体瘤是一种质地比较柔软的肿瘤，可以用取瘤镊留取部分脑垂体瘤标本，其余的质地比较软的肿瘤，就可以用吸引器吸出。在切除肿瘤之后还需进行鞍底重建，尽可能将鞍底进行妥善修复，才能够有效避免脑垂体瘤切除术后发生脑脊液漏，因为经鼻蝶入路的主要手术并发症就是术后脑脊液漏，这样一个经鼻蝶入路的微创脑垂体瘤手术就完成了。

垂体瘤是比较常见的一类颅内良性肿瘤。根据患者的具体情况，可以合理的选择手术入路和手术方法，总体有以下两大类：1、经鼻蝶入路的手术：由于垂体瘤通常是以垂体窝为中心生长的肿瘤，因此现代显微神经外科条件下，90%以上的垂体瘤患者可以很安全的通过经鼻、经蝶窦入路的微创手术方式来进行治疗，特别是神经内镜下进行垂体瘤的切除手术，是目前治疗垂体瘤的主要手术治疗方法。部分神经外科医生，更熟悉显微镜下的操作，也可以经过鼻腔、蝶窦，显微镜直视下的手术，实现垂体瘤切除；2、开颅手术：对于少数垂体瘤，特别是十分巨大的，如前颅窝、侧颅窝明显发展的垂体瘤，有时需要考虑通过开颅手术方式进行处理。特别是对以往的内镜操作经验不是特别丰富的医生，对于巨大的、侵袭型的垂体瘤，开颅手术切除肿瘤的方法会相对更加安全。

溴隐亭是临床上治疗垂体瘤的一个很重要的药物治疗方法，特别是对于泌乳素型的垂体腺瘤，可以实现不错的治疗效果。很多患者在口服溴隐亭之后，泌乳素逐渐降低到正常水平，对于女性患者月经逐渐恢复到规律的状态，对于男性患者，由于泌乳素水平显著降低至正常，患者性功能等各方面情况也能够得到明显改善。一部分垂体瘤患者口服溴隐亭之后，可以实现肿瘤体积的明显缩小。对于治疗效果比较理想的垂体腺瘤，特别是泌乳素型的垂体腺瘤，如果药物治疗比较满意，可以不进行手术治疗。当然需要遵医嘱严格长期的口服溴隐亭，并且定期进行垂体内分泌功能，以及垂体及鞍区增强磁共振扫描检查评估垂体瘤的情况。当然一些患者即使是泌乳素型的垂体腺瘤，口服溴隐亭效果也不太理想。特别是口服溴隐亭之后，肿瘤体积没有明显缩小，肿瘤对视神经、视交叉的压迫没有明显解除，患者有比较明显的视力障碍、视野缺损的情况。或者由于泌乳素型的垂体巨大腺瘤，引起颅内压增高和其它一些症状，在口服溴隐亭之后，仍然没有得到明显控制的时候，仍然需要考虑神经外科手术治疗。另外一些患者由于难以耐受口服溴隐亭的副作用，或者在口服溴隐亭治疗期间，发生垂体瘤卒中，这时也需要考虑神经外科手术治疗。

脑垂体瘤手术，目前多采取经鼻蝶入路的神经内镜手术，这种手术主要是通过一侧或者双侧鼻腔，显露到蝶窦的开口，将蝶窦开口适当扩大，并将蝶窦内的黏膜推向一侧显露鞍底，通过神经外科特用的纤维磨钻，将鞍底的骨质磨除，这样就显露了鞍底的硬脑膜。在仔细辨认双侧颈内动脉的基础上，于鞍底正中的位置进行十字切开，通常就可以见到垂体瘤组织。由于大部分垂体瘤比较柔软，可以在留取垂体瘤标本之后，用吸引器将垂体瘤吸出，在这个过程中要注意妥善保护正常的垂体组织、垂体柄以及鞍上的蛛网膜、鞍膈，这样才能有效避免脑脊液漏的发生。对于一些垂体大腺瘤、巨大腺瘤的患者，鞍隔受到不同程度破坏术后常会有脑脊液漏，这时就需要进行妥善的鞍底重建。以人工硬脑膜、自体的筋膜，甚至取一些脂肪组织来进行鞍底重建。在切除肿瘤妥善进行鞍底重建之后，再进行适当鼻腔和蝶窦部位的填塞，这样垂体瘤的手术就基本完成了。

垂体ACTH腺瘤即垂体促肾上腺皮质激素腺瘤。由于促肾上腺皮质激素的高分泌，常会使患者出现一些特殊表现，临床上常描述为水牛背、满月脸的向心性肥胖表现，患者前胸和腹部常会有皮下紫纹一类的特殊表现，同时会伴有高血压等一系列的靶器官损害表现。对于垂体类ACTH腺瘤，在诊断明确之后采取神经外科微创手术治疗。大部分ACTH腺瘤由于促肾上腺皮质激素的高分泌，常在比较早期内就会出现一些典型表现，有不少患者在就诊时属于微腺瘤的情况，通过神经外科手术的方式切除垂体微腺瘤，患者的促肾上腺皮质激素就可以逐渐恢复正常，患者相应的损害也能得到有效控制。另外一些患者，由于ACTH腺瘤是一种侵袭性的大腺瘤，手术虽然切除大部分肿瘤，但是有时难以彻底切除全部肿瘤。对于手术之后残留的肿瘤，必要时需要考虑进行放射治疗，有效控制残余肿瘤的生长，使患者的病情能够处于相对平稳的状态，避免促肾上腺皮质激素的高分泌引起的症状和情况加重。

目前脑垂体瘤手术，大部分是微创的手术治疗。通常经过一侧或两侧的鼻孔，经鼻腔蝶窦入路，通过神经内镜的手术，便足以对垂体瘤进行有效的治疗，90%以上的脑垂体瘤，可以采取微创的手术方式进行治疗。由于手术比较微创，所以手术后患者恢复较快，术后的饮食并没有特别的限制，通常以易于消化、比较均衡的、富含优质蛋白的食物为主，可以食用牛奶、鸡蛋，也可以食用鱼类、虾类、贝类、牛、羊肉，这种蛋白含量比较丰富的食物，同时也可以酌情食用新鲜的蔬菜和水果，补充维生素和微量元素。脑垂体瘤患者手术后需要注意以下几点：1、进食避免过冷或过热：由于经鼻蝶入路的手术，部分患者术后会有一段时间脑脊液漏的发生，如果进食过冷或过热的食物，不利于患者恢复；2、进食避免高糖：部分垂体瘤患者会有一过性尿崩症的情况，在术后短期内，尽量避免饮用高糖的饮品，或食用高糖食物。因为部分高糖食物有利尿的作用，而患者在有尿崩症时，排尿比较多，在食用或饮用高糖食物时，对于患者可能会造成一定的影响；3、定期检测：患者在术后要定期检查电解质，并且记录自己的出入量，以免由于尿崩症排尿过多，造成水电解质失调，对患者的健康造成一定的影响。

颅骨骨髓瘤是颅骨比较常见的一类肿瘤，一般如果没有引起头皮破溃很少引起颅内感染。但有一些颅骨骨髓瘤发展迅速，对周围特别是皮下、帽状腱膜乃至表皮造成影响，使头皮发生局部破溃，在此基础上头皮的细菌就可以沿着破溃部位进入颅内，造成颅内感染。所以对于颅骨骨髓瘤，应该及时进行诊断和治疗，由于颅骨骨髓瘤血供非常丰富，在手术切除时会有一定难度，在术前有时还会采用介入栓塞的方法，阻断颅骨骨髓瘤的血液供应。在栓塞的过程中，由于正常头皮的血供有时也会受到影响，故可能形成局部头皮的缺血、坏死，对深部的保护也会削弱，在此基础上容易发生皮瓣下方的感染，继而蔓延到颅内造成颅内感染。所以，颅骨骨髓瘤有发生颅内感染的风险，在临床治疗过程中需要加以注意。

脊髓电刺激是通过神经调控的方法，来缓解患者顽固性的病理性疼痛，以及促进患者意识恢复的一种神经调控治疗。通过脊髓电刺激，有希望使处于植物生存状态的患者恢复意识。该治疗特别适用于颅脑损伤、大面积脑出血、脑部缺血缺氧性脑病，或者一氧化碳中毒等疾病所造成的脑损伤。尤其是35岁以下的患者，在初期、急性期经过各种治疗之后，如果仍然有较为严重的意识障碍，特别是昏迷达3个月以上仍然难有效恢复时，则需要考虑脊髓电刺激治疗。脊髓电刺激治疗，通常是在颈2-4高颈段范围内安装刺激器，同时通过导线将刺激装置放于胸前，通过对脊髓的不断刺激，有助于恢复患者的意识。有报道显示，对于处于植物生存状态的患者，经过脊髓电刺激治疗，恢复意识的概率大概在30%-40%。严格把握手术治疗的指征，和进行有效的调控，对于患者的意识恢复十分关键。

耳后神经痛是日常生活中常见的一种神经类疼痛。这种疼痛主要在耳后区域，一般指枕大神经分布区的疼痛。大部分患者的疼痛在1-2天能明显缓解。这类疼痛主要由于枕大神经的病毒感染或者炎症。还有部分患者由于脊神经从椎间孔发出的部位受到卡压，而引起疼痛。随着体位改变以及局部感染、炎症消退，绝大多数耳后神经痛在1-2天至1-2周，能明显缓解和恢复。如果患者症状比较明显，可以口服卡马西平之类治疗神经痛的药物，也可以口服维生素B1、甲钴胺等营养性的药物。个别严重患者可以服用神经妥乐平、双氯芬酸钠等，治疗一般性疼痛和专门治疗神经痛的药物。如果疼痛十分剧烈时，可以酌情短时间内用激素类药物。这些药物治疗，对于耳后神经痛恢复非常有帮助。大部分耳后神经痛患者，症状持续时间不会特别久，但是在一定时期内有可能反复出现。

小脑血栓是小脑的供血动脉出现血栓形成，所引起的后果主要表现为小脑不同部位的梗死。小脑主要由三对供血动脉进行供血，包括小脑后下动脉、小脑前下动脉以及小脑上动脉，若上述血管发生血栓，则会造成小脑梗死。根据血管不同，患者小脑血栓形成后表现的症状也有所差异，较常见的症状是头晕及平衡障碍，如走路不稳、走路踩棉花感。若患者病情继续进展，可能会出现颅内压增高症状，甚至出现梗阻性脑积水。此时患者会表现为强迫头位，如明显的头痛、喷射性呕吐，甚至出现不同程度的意识障碍，尤其双侧小脑半球同时发生血栓形成时，患者的症状表现尤其严重，必要时需通过神经外科手术的方式进行紧急抢救。手术方式为通过后颅窝去骨瓣减压使患者水肿的小脑存在足够的代偿空间，以缓解脑疝的形成。此外，患者可以进行脑室穿刺外引流以降低颅内压，医生应尽量通过急诊手术的方式挽救患者的生命。