韩正斌

讲解医师：韩正斌  （主治医师）
就职单位：枣庄矿业集团中心医院肾内科
肾病综合征的诊断标准，主要有以下四条：第一、大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量＞3.5g。第二、低蛋白血症，血白蛋白＜30g/L。第三、高脂血症。第四、水肿。所以，肾病的症状由这四条诊断标准延伸出来。大量蛋白尿表现为尿中泡沫增多，是由于尿蛋白被尿液冲刷起来的泡沫。低蛋白血症，导致胶体渗透压降低，会出现水肿，表现为眼睑部以及双下肢水肿，有些病人还会出现胸水、腹水，表现为胸闷或者腹胀。除此之外，有些病人还伴有血尿以及高血压。如果出现并发症，比如肺部感染，表现为咳嗽、咳痰。有些病人出现血栓形成，表现为双下肢不一样粗细。

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就职单位：枣庄矿业集团中心医院肾内科
肾脏病不同于心血管或者消化呼吸系统疾病，很大的特点就是疾病隐匿，悄无声息出现，一旦发现就是晚期。对于多数的尿毒症患者，在早期的时候没有任何症状，或仅有轻度的乏力、腰酸、夜尿增多等症状。少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒、轻度贫血。 剩下的就是患者基础疾病的表现，比如反复出现水肿、尿中泡沫增多或者出现肉眼血尿。尿中泡沫增多，一般提示尿中出现了蛋白。如果出现上述症状，一定要及时到肾内科就诊，行尿常规和肾功能检查。早期发现肾脏疾病，干预治疗，能够延缓肾功能衰竭，能够把透析时间至少推迟3年以上。

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就职单位：枣庄矿业集团中心医院肾内科
尿中出现泡沫多，是由于尿蛋白引起，一般提示有肾炎。正常来说，肾小球的基底膜是不允许蛋白质通过的，患有肾炎以后，肾小球基底膜通透性增加，就会导致蛋白通过，在尿中能够检测到蛋白质。包括急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎以及其他因素继发的肾炎。 比如糖尿病、肾病、狼疮性肾炎，有些患有尿路感染的病人，尿中也会出现蛋白。这种蛋白主要是由于局部炎症分泌出来的蛋白，消炎治疗以后蛋白就消失。功能性蛋白，在患者剧烈运动、接触热源、受凉或者发热的时候，尿中也会出现蛋白，但是这种蛋白呈一过性，很快就消失。

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肾囊肿的病因不完全清楚，可能是由肾小管憩室发展而来，也可能和年龄有很大关系，因为随着年龄的增加，肾囊肿的发生率显著增加。另外，肾小管阻塞和肾实质缺血也参与了本病的发生。 肾单位包括肾小球和肾小管，如果肾小管出现了囊性扩张，逐渐扩大并和肾小球分离，就会形成肾囊肿。肾囊肿是一种良性病变，一般不会引起恶变，而且多数不需要特别处理，动态复查就可以了。 每3个月复查1次双肾彩超。如果肾囊肿比较大，比如＞7cm，或者有和肾囊肿相关的高血压或者压迫症状，出现了腰痛才需要处理。通常用打硬化剂或者手术治疗等治疗方法。

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慢性肾衰竭一旦发展到了尿毒症期，很多病人以消化道症状为主，表现为恶心、呕吐，经常被误诊为胃炎。因为肾小球滤过率降低，患者出现少尿或者无尿。水钠潴留比较明显，患者会表现为高度的水肿。胸腔积液明显或者心衰的时候出现喘憋、端坐呼吸、夜间阵发性的呼吸困难。血压过高的病人会出现头晕、头痛症状。有些病人合并了肺部感染，会有咳嗽、咳痰以及发热症状。而肾性贫血比较明显的病人会有苍白、乏力，睑结膜和指甲苍白，钙磷代谢失调会有肢体抽搐、皮肤瘙痒。总之，尿毒症可以累及到全身多个系统，而多个系统会有临床表现。

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蛋白尿2+，一般提示可能患有的肾炎。正常来说，肾小球基底膜只允许小分子量的蛋白质通过，而且量比较少，多数都被肾小管重吸收，所以每24小时漏出的蛋白一般在150mg以下，如果超过了这个值，在尿常规里就会显示尿蛋白阳性。一般有了肾炎，损伤到了肾小球基底膜，从而漏出蛋白质。这里提到的肾炎，包括原发性肾炎以及其他原因引起的继发性肾炎，比如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎。但是，并不是所有的尿蛋白阳性都是病理性的，有些人在剧烈运动的时候或者接触热源以后，也会出现一过性的蛋白尿，这种情况不需要特别处理。

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肾积水主要的治疗是解除肾积水，不然，长期积水容易引起肾实质受压，而导致肾功能减退，甚至肾衰竭而进入尿毒症期。为了解除肾积水，首先应该明确肾积水的原因。比较常见的有肾、输尿管结石，泌尿系的肿瘤以及盆腔占位性病变。对于肾、输尿管结石，可以应用排石药物，体外冲击波碎石以及手术治疗。排石药物比较常用的有枸橼酸钾、排石颗粒、坦索罗辛。而对于泌尿系肿瘤和盆腔占位性病变多，采用手术治疗。如果积水的原因暂时无法处理，比如肿瘤较大或者远处转移无法手术，可以放入DJ管来暂时缓解积水症状。

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尿红细胞镜检的意义在于一方面可以确诊是不是有血尿，另一方面可以判断血尿的来源。在临床上经常会遇见患者尿液呈红色，而凭临床经验上来考虑，可能是血尿。但尿液呈现红色，并不一定是血尿，比如服用抗结核的利福平，会引起尿液呈红色，而由于剧烈运动导致横纹肌溶解，也能够使尿液呈红色。以上二者虽然尿液都呈红色，却都不是血尿引起。因此这时候就要行尿红细胞镜检。如果每高倍镜视野有红细胞3个/HP以上，那么考虑患者有血尿。另外，可以通过观察红细胞有没有畸形以及畸形的红细胞所占的比例，来判断患者血尿的来源。如果畸形的红细胞比例特别高，在80%以上，考虑是肾炎导致的血尿；反之就考虑其他原因引起的血尿，比如肾结石。

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就职单位：枣庄矿业集团中心医院肾内科
慢性肾小球肾炎必有的临床表现是水肿和高血压，必然有其一，尿蛋白或者红细胞，也必然有其一。慢性肾小球肾炎比较典型的表现是血尿、蛋白尿、水肿、高血压，其中水肿和高血压是症状上表现，而蛋白尿和血尿是在尿常规中检测到。如果水肿和高血压都没有，那么考虑是隐匿性的肾小球肾炎，而不是慢性肾小球肾炎，所以水肿和高血压必然得有其一。而尿蛋白或者红细胞如果都没有，考虑水肿的原因不是慢性肾小球肾炎，有可能是别的方面的疾病，比如心脏方面的原因、肝脏方面的原因、甲状腺方面的原因等等。所以概括起来讲，怀疑患者患有慢性肾小球肾炎，患者一方面必须有症状方面的表现，另一方面也必须有尿检方面的异常。

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就职单位：枣庄矿业集团中心医院肾内科
如果尿常规检查发现尿蛋白弱阳性，一般考虑和生理性的因素有非常大的关系。所谓的生理性因素，就是患者在检查尿常规之前，是不是有过剧烈运动、熬夜、发热以及接触热源等等，这些因素都能够导致肾小球的基底膜通透性暂时性增加，从这里就会丢失少量的蛋白，在尿常规中就能够检测到。这种情况一般是不需要特别处理的，只需要动态复查就可以了。如果在动态复查过程中尿蛋白持续性阳性或者是进一步增高，这种情况要排除病理性因素导致的，比如各种肾炎，包括原发性的慢性肾炎以及继发性的狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎等等。一旦确诊是何种类型的肾炎，然后再从病因上进行处理。