徐新娜

缺血性心脏病的患者典型的临床症状，是在活动量增加的情况下，出现胸闷、胸疼的症状。例如剧烈运动，包括跑步、快走，或情绪激动等，诱发症状出现。疼痛部位主要是左侧胸部，也可以存在于胸部后正中的位置，疼痛性质主要是闷痛、绞痛、压迫性疼痛等，较少表现为针刺样疼痛，并且疼痛的持续时间，通常不会超过30分钟，可以通过休息或者舌下含服扩张血管药物的方式，即可得到明显缓解。如果疼痛症状符合上述特点，需考虑是否存在缺血性心肌病的可能性。需要行进一步的检查，明确疾病诊断。如进行心电图检查、24小时的动态心电图检查、心脏彩超检查，判断心脏的收缩运动是否出现障碍，是否存在心脏扩大、射血分数减低，上述检查对于缺血性疾病的诊断较为重要。另外动脉造影或者CT检查，对于明确血管病变也是重要的检查方法。

血压低可能会导致脑供血不足，一般见于有脑动脉病变基础的患者。如大脑内血管狭窄或者双侧颈动脉血管狭窄，同时合并血压偏低，就会造成大脑内供血不足的加重。脑部血压维持需要向上通过颈动脉，达到大脑内保证血液供应。如果血压压力不够，大脑供血就会不足，尤其存脑血管狭窄病变基础的的人群，甚至可能会诱发脑缺血、脑梗塞。对于血压低同时合并脑供血不足的患者，如果服用降压药物，需要及时调降压药物剂量，使降压力度降下来血压升上去，以保证大脑供血。

心脏肌桥的患者是否需要长期服用药物，需根据病变的严重程度判定。若心脏肌桥对于血管的压迫症状非常严重，患者稍微活动或是活动量增加到一定程度时，则出现压迫加重、胸痛等临床症状。此时需长期应用β受体阻滞剂，抑制心脏的收缩力，减慢心率，减少心肌耗氧，β受体阻滞剂对于心脏肌桥的治疗是非常重要的药物。有此类药物治疗指征的心脏肌桥的患者，需要长期坚持服用药物。除非出现药物治疗的不良反应、不能耐受的情况，才需要考虑减少，直到停止药物的使用。β受体阻滞剂的应用中还有一个非常重要的注意事项，即不能突然停药，否则可能会出现反跳反应，尤其在药物使用剂量较大的情况下，若需要停药，要根据医生的医嘱减量，直到停药。

急性心肌梗死的患者，在最早期最突出的症状是胸痛，亦是最典型的症状。急性心肌梗死，胸痛的发作一般会突然发生，且程度剧烈、持续时间长。心绞痛的胸痛一般几分钟、十几分钟就会缓解，而急性心肌梗死的患者，疼痛会持续30分钟以上，甚至疼痛持续，一直存在不缓解。疼痛的位置，一般位于患者左侧心前区，或胸骨后的位置。疼痛性质为刀割样疼痛，或是绞痛、闷痛，会伴有大汗、心慌、胸闷，甚至会有意识丧失，导致摔倒。有部分心绞痛、心肌梗死的患者，疼痛会出现在上腹部位置，会误认为是消化系统疾病，而到消化科就诊。因此对于心绞痛、急性心肌梗死症状的判定，需要通过医生帮助鉴别，亦应该常规进行心电图，检查是否存在心肌缺血，甚至心肌坏死的表现，以免耽误疾病的诊治。

发生可疑前壁心肌梗死的患者自救过程中，要严格卧床含服硝酸甘油，如果有条件，可以嚼服阿司匹林，同时要尽早、尽快呼救急救系统，通过急救车送到医院急诊。急诊医生明确为急性心肌梗死后，会在最短的时间内把病人送到导管室，进行冠状动脉造影检查以及进一步的介入治疗。介入治疗即支架植入或者球囊扩张，需要根据病变类型选择合理的治疗手段。急性前壁心肌梗死患者尽早开通阻塞的血管，挽救坏死的心肌非常重要。患者在手术治疗开通阻塞血管以后，需要后续规律的服用药物治疗，药物可以保持血管通畅，不会形成血栓，同时避免再发新的血管病变。

心肌梗死的位置可以通过心电图检查判定，属于临床医生在心肌梗死判定中非常重要的依据。在心电图检查中，不同导联心电图改变会提示心肌梗死位置不同，有高侧壁心肌梗死、前间壁心肌梗死、广泛前壁心肌梗死、下壁心肌梗死、右室心肌梗死、正后壁心肌梗死，具体内容如下：1、高侧壁心肌梗死：如果心电图导联中，存在V1导联和avL导联的变化，提示心肌梗死位置是高侧壁心肌梗死，一般是回旋支病变引起；2、前间壁心肌梗死：如果心电图导联中 ，V1-V3导联出现心肌梗死演变，把它定义为前间壁的心肌梗死；3、广泛前壁心肌梗死：如果V1-V6导联都出现心肌梗死改变，可以定义为前壁心肌梗死，如果前壁和高侧壁同时存在，就把它定义为广泛前壁的心肌梗死；4、下壁心肌梗死：在下壁导联，即V2、V3、avF导联，如果出现心肌梗死改变，把它定义为下壁心肌梗死；5、右室心肌梗死：如果在右室导联，即V3R、V4R、V5R出现改变，定义为右室心肌梗死；6、正后壁心肌梗死：V7、V8、V9后壁导联，如果出现问题把它定义为正后壁的心肌梗死。

通常130次/分的心跳频率不会引起猝死，但首先需要明确心跳130次是什么类型的心跳。如果属于正常起源点的心跳，称为窦性心动过速，在情绪激动或者是运动、紧张的情况下，都会出现心跳明显加快，不会造成猝死。但如果心跳130次/分，不是普通类型心律失常，就需要警惕是否发生恶性心律失常，甚至引起猝死的可能性。常见的恶性心律失常就是室速，即心跳起源点来源不是窦房结，而是起源于心室某个位置，从而造成逆向收缩，不能有效保证血压供应，可能会造成低血压，甚至晕厥、猝死的发生。

心脏性猝死的主要病因是冠心病、心肌梗死。在引起心源性猝死的病因分析中，大部分患者都是由于心脏表面的血管发生突然梗阻，造成心肌不运动，或者同时合并恶性心律失常，心肌出现紊乱的运动，不能保证重要器官的供血，而造成的死亡，称为心源性的猝死。所以常见的原因是心肌缺血，但心律失常本身的突然出现，也是造成心源性猝死常见的原因。如果家族遗传性的心律失常疾病，或者心肌病等合并的心律失常，影响到心脏有效的收缩和舒张，无法保证血压的维持，可能造成猝死，这类心律失常称为恶性心律失常。如室性的心动过速、心室颤动，还有发生率较低的尖端扭转型室性心动过速，都可能造成心源性猝死，所以需要紧急进行纠正。

猝死的处理涉及到心肺复苏知识，如果发现病人突然倒地，需要马上上前呼叫病人，声音一定要大，足够刺激到病人，观察是否能被叫醒。如果不能被叫醒，需要判断心跳或者脉搏是否存在，是否有呼吸等，最简单的方法是触摸颈动脉。如果呼吸、心跳停止，需要身边的人立即找专业的急救人士帮忙，同时需要给病人进行人工呼吸和胸外按压，如果能够拿到体外除颤仪，需要尽早判断是否存在有室颤，及早进行除颤。上述均是应急预防治疗的措施，在胸外按压和人工呼吸中胸外按压更加重要，属于抢救关键，而尽早拿来除颤仪，尽早终止室颤，对于抢救成功比较关键。

讲解医师：徐新娜  （副主任医师）
就职单位：北京积水潭医院心内科
心慌、睡不着觉的原因较多，首先要考虑是否存在严重心律失常以及心功能不全的可能性，建议到医院就诊。\n严重的心律失常或者心功能衰竭，都会导致心慌和入睡困难的出现。因为严重的心律失常，可以影响到心脏的供血，影响到心脏功能。而严重的心功能不全在入睡平落时会加重心衰的症状，使憋气加重，不能平卧，从而明显影响到入睡。如果除外了心脏器质性疾病而导致的心慌和入睡困难，就需要考虑有无内分泌系统异常。比如甲状腺功能亢进，或者情绪异常，如焦虑引起心慌及入睡困难。\n心慌、睡不着觉的患者可以做心电图明确是否有ST-T段缺血，或者做心脏彩超评价射血分数，查肌钙蛋白、心肌酶和NT-proBNP等明确相关的诊断，并对症处理。