万鹏

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
急性心肌梗塞(心肌梗死)放支架后的危险期，一般是术后一周。急性心肌梗塞从发作之后开始算，一般5-7天作为心肌梗塞的急性期，尤其以ST段抬高型心梗为主，此类人群不管做支架还是药物保守治疗，其发病之后在一个礼拜都称之为心肌梗塞危险期。这个危险期危险在于其发病的前两天和发病七天内的最后两天，最容易出现心脏破裂，而贯穿整个危险期容易出现的有急性心力衰竭、恶性心律失常、室速、室颤、心源性休克，甚至猝死等等。\n因此，可以做如下总结，心肌梗塞后其危险期大概是一周，这个危险期和放支架其实并没有必然的关系，但是围手术期，也就是放支架这种手术的前后，患者危险程度明显增加，要密切关注。

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急性心肌梗塞隶属于冠心病，并且是冠心病中最严重的形式，是心肌细胞的直接死亡。冠心病是指心脏表面的三根冠状动脉，有一根或者多根出现了狭窄。若狭窄超过50%，则确诊为冠心病。若狭窄超过70%-75％，则会出现临床上的胸闷、气喘等症状。若在狭窄的基础上，出现了狭窄处斑块表面纤维帽的破裂，则易导致大量的血小板聚集于此形成血栓，最严重的时候会将心脏狭窄的血管完全堵塞。若血管堵塞超过90%以上，则患者可能出现急性心肌缺血，由于血液的供应不足，心肌细胞无法得到充足的氧气供应，最终会引起心肌细胞的坏死，此称为急性的心肌梗塞。急性心肌梗塞患者有50%的人来不到医院，直接会在家中或者在送往医院的途中出现猝死，来到医院的患者也是风险重重。在心梗急性期，也就是心梗的一个礼拜之内，最容易出现恶性室速室颤以及心脏破裂等风险，此属于急危重症，必须要立刻就医。

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心肌标志物其实是一大类心肌酶的统称，心肌标志物主要包括天冬氨酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白，主要是肌钙蛋白T和肌钙蛋白I，以及肌红蛋白。心肌标志物如果上升，医生首先要判断是否有冠心病、心肌梗塞的可能。如果是急性心肌梗死，在发病4-6小时之后会出现肌钙蛋白的上升，其上升到完全下降至正常水平大概要一个月的时间。比肌钙蛋白更敏感的是肌红蛋白和肌酸激酶，以及肌酸激酶同工酶。\n在临床上，对于特别早发的急性心肌梗塞疑似患者，比如发病只有0.5-1个小时的患者，此类人群做肌钙蛋白水平可能正常。因此，对于这一类人群应该做心肌标志物，通过肌红蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶，判断患者是否有急性心梗的趋势，并做好及时的复查。

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心肌梗塞的患者，医生有时会建议其在合适的时间，满足手术适应症、排除手术禁忌症以后，进行冠状动脉造影检查。如果发现血管狭窄很厉害，需要植入支架。支架通常是网状支架，大多数为金属结构，外面有药物涂层。此类支架植入心脏血管以后，会先进入到心脏血管最狭窄的部位，在此部位进行释放，先是初步撑开，再进入一个球囊、打气，将支架完整撑开，将狭窄的部分撑到血管内壁中，支架就完全完成了其植入、释放的整个过程。支架就像上述所言是网状结构，表面有药物涂层，不容易在上面形成血栓。\n目前已经新研制并开始运用了一种支架，此种支架为可降解支架，植入身体以后，过一段时间支架内部的结构会完全消失掉，消失以后形成内皮化，也就是将原来狭窄的部分包裹到血管内皮以内，血管仍然通畅，但是支架消失。

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心肌梗死的诱因跟随病因而导致，心肌梗死主要病因是心脏血管被脂肪、斑块堵塞狭窄，表面又形成了血栓，诱因主要包括以下几点：\n第一、情绪因素：是否有生气，如果跟别人起争执，此时交感神经兴奋、心率较快，心脏的收缩力比之前更强，而狭窄的血管不堪重负。患者如果是冠心病血管堵塞的状态，与别人发火、生气、争吵、争执，会使出现血管狭窄、心率上升，引起心肌梗死。\n第二、剧烈运动：进行剧烈的运动，比如爬山、游泳、拳击等对抗性运动，会使患者出现血管狭窄、心率上升，最终引起心肌梗死的发生。\n第三、进食油腻：患者若经常吃东西比较油腻，此类人群血液比较黏稠，黏稠的血液同样容易形成血栓，最终引起心肌梗死的发生。\n第四、血液性疾病：如果有血液上的疾病，比如血小板过多，此类人群一旦斑块出现破裂，表面特别容易出现一堆血栓的聚集，聚集以后会导致血管狭窄加重，最终引起心肌梗死。\n因此，目前多认为急性心肌梗死的诱因包括情绪激动，如跟人起争执，以及剧烈运动，还有饮食过于油腻、患者有其它血液性疾病等。

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房颤射频消融手术，术后并发症主要是指患者手术过程中产生的各种意外风险：一、麻醉意外，麻醉意外发生几率在1‰左右，出现麻醉意外患者可能会致死，致死主要表现为深度麻醉以后无法苏醒，但是发生几率极低。二、患者在术后或者术中可能会出现严重的心律失常，包括室速、室颤，有1%的可能会出现猝死，如果没有出现室速、室颤则基本不会出现猝死。三、心脏穿孔、心包压塞，在患者的手术过程中用到射频消融这一核心技术，会导致部分心肌细胞被消融以至坏死，高能量消融也会导致心脏穿孔。一旦出现心脏穿孔则术后患者可能会出现胸闷、气喘等并发症，必要时还要行开胸手术，防止威胁生命。四、患者在手术过程中可能会有血栓或者形成气栓，栓子在手术过程中可能暂时没有被发现，但是患者术后反复出现气喘、胸痛，去做相应检查可以发现患者血管中有血栓，这种情况要立即处理，否则很容易危及生命。

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慢性心衰患者的心功能分为Ⅰ级到Ⅳ级，Ⅰ级心功能最轻，寿命不受影响，Ⅳ级心功能最差，寿命会受到疾病影响。Ⅳ级心功能患者的5年生存率不足20%，也就是80%的人出现Ⅳ级心衰以后会在5年内死亡。心衰患者死亡的主要原因是由于心力衰竭、心脏扩大以后引起心功能不全症状，如慢性的反复憋喘、呼吸困难、胸闷、气促。除此之外，还有一部分人会出现恶性心律失常，恶性心律失常是指室速、室颤的发作。这些都是Ⅳ级心衰患者寿命减低的原因，因为恶性心律失常的发作是不受预估的，也就是无法猜测到患者什么时候会发作恶性心律失常。一旦发作，在没有紧急电除颤和心外按压的情况下，患者会在2-3分钟之内有呼吸、心跳骤停。因此，之所以Ⅳ级心衰患者的5年生存率不足20%，原因就在于患者心衰严重期时容易发作恶性心律失常、室颤。

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对于心衰患者的饮食，要注意减少水分的摄入，低盐、低脂饮食，清淡饮食。心衰往往只是诸多心脏病的最终表现，心衰患者往往合并有高血压、冠心病、糖尿病等疾病。若合并以上的疾病，在饮食中要注意少吃肥腻食物，多吃绿色蔬菜，尤其是粗纤维的菠菜、芹菜、苋、橄榄菜等。少吃猪肉、羊肉等红肉，多吃鱼肉、虾肉等优质蛋白。对于心衰的患者，要严格控制水分摄入，每日早晨起床上完厕所后要测量自己的体重，并且进行监测记录。若正常饮食的情况下，发现排空大小便后体重较前增加了1-2斤，说明增加的并非是脂肪，而是身体里储藏了过多的水分，此时要减少水分摄入，并且加服利尿剂，促进排空小便。

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心衰患者主要处于神经内分泌激素紊乱的状态，此时由于交感神经兴奋，大多数患者会出现心率变快，由于心衰患者收缩率下降，会导致血压下降。如果心衰患者血压上升、心率变慢，往往说明病情有所好转，尤其在用药过程中。心衰的经典用药包括倍他乐克，此种药物可以延缓心脏收缩力，减慢心脏的传导速度，减慢心脏的跳动次数，可以作为一种给心脏减负的药物。\n如果口服了倍他乐克且逐渐加量，自然会出现心率下降的状态。随着患者心衰功能的好转，心脏收缩力明显上升，每次射出去的血量上升，血液对于血管管壁的侧壁压力，也就是血压会逐渐升高。心衰患者在急性期往往会出现血压下降、心率增快，但如果随着病情逐渐好转，患者出现血压复升、心率下降，说明此类人群治疗有效。

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目前国际通用的心衰分级分为四级，其中纽约客四级心衰是指患者心衰到终末期，静息卧位状态下仍会反复出现胸闷、气喘、呼吸困难，此类心衰是四种心衰中最严重的一种，心脏彩超会发现心脏明显扩大、多瓣膜返流，尤其为中重度返流，EF值小于40%。患者寿命短，随时有猝死风险，死亡原因多不是心脏停跳，而是突发室速室颤，室速室颤被称为恶性心律失常，出现后若不能及时进行电除颤，患者将于2-3分钟内死亡。四级心衰的患者若想延长生命，可到医院植入ICD或者CRTD辅助心脏跳动，使心脏跳动同步化，加装的ICD可起到在患者突发室速室颤时除颤的作用，在患者危急的时候起到救命的作用。