万兴松

讲解医师：万兴松  （主任医师）
就职单位：安徽省精神卫生中心精神科
这个问题范围比较广，人的心理活动各个方面都可以出现问题，具体如下：\n1、感知活动方面：可以出现感觉过敏、感觉减退、感觉倒促以及感觉方面的障碍错误，出现错觉、幻觉；\n2、思维活动方面：可以出现思维内容的异常，包括各种妄想、被害妄想、嫉妒妄想、非血统妄想、物理影响妄想，这些妄想严重影响了患者的行为、情感以及判断，在这个基础上可以出现一些怪异的行为、冲动行为；\n3、情感方面：可以出现焦虑、抑郁、情绪的不稳定以及情绪兴奋，这种现象在某些疾病情况下表现得比较突出，像抑郁、躁狂，表现情绪障碍就比较明显；\n4、智能方面：可以表现异常，像记忆力的下降、计算能力的下降、常识水平的下降异常，甚至出现远期记忆下降。可以出现不认识人、出门不知道回家、不认识熟悉的人。\n有一些可能会出现行为上面的异常，如自杀行为、冲动行为、毁物行为，还有一些出现怪异的行为，这些都是心理问题，严重时可以达到心理疾病的程度。

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精神分裂症病人痊愈以后出现懒惰，主要考虑有以下几个原因：\n1、特殊的阴性症状：精神症状阳性部分虽然痊愈了，但是存在精神分裂症的阴性症状，像意志活动减退、思维活动减少、与社会脱离接触、社会活动功能退缩、不想工作学习、不想与别人交流、生活表现很邋遢及懒散，这属于特殊的阴性症状。\n2、药物的镇静作用：精神分裂症病人经过抗精神病药物治疗以后，精神病性的症状缓解了，多多少少出现镇静作用，导致病人出现嗜睡、乏力、不想动的现象，给人感觉是懒散的样子，甚至会出现代谢综合征，如肥胖、糖尿病等。\n3、病耻感：某些病人由于症状缓解，会存在一定的病耻感，不想参加社会交往活动，表现出抑郁的症状。\n针对不同的懒散的症状表现，需要给予不同的治疗措施，对于改善精神分裂症病人懒散的症状有一定的作用。

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精神分裂症的阴性症状是指正常的心理活动功能缺失，涉及到情感、社交、认知方面的缺陷。最主要的有五项阴性症状，其中意志减退、快感缺失是最常见的阴性症状，精神分裂症的阴性症状主要分析如下：\n1、意志减退：患者从事有目的活动的意愿和动机减退、丧失，轻症表现是安于现状、无所事事，以及对前途无打算、无追求，不关心个人卫生、懒于料理，重症表现是卧床不起、孤僻离群、行为被动，甚至个人生活不能自理，本能欲望也缺乏。\n2、快感缺失：表现是持续存在不能从日常活动中获得快乐感，尤其是参与活动时缺乏期待感。\n3、情感迟钝：不能理解、识别别人的情感表露，不能正确表达自己的情感，情感反应有面部表情、眼神接触、体态语言，还有语音、语调、倾听、交流等都存在缺陷。\n4、社交退缩：包括社会关系冷淡，对社交的兴趣减退，缺乏与亲友的交往，性兴趣下降，难以体会到亲情友爱，不主动参加社交活动。\n5、语言贫乏：语言产生的数量明显减少，问话和回答内容空洞、简单，严重时没有自发性的语言。\n这些阴性症状在单纯性精神分裂症患者中比较多见，目前使用的抗精神病药治疗这些阴性症状的效果比较差。

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很多精神疾病都有遗传的特性，常见疾病如下：\n1、自闭症：同卵双生子的同病率大于90%，异卵双生子的同病率大约是30%，遗传度可以达到90%以上。\n2、精神分裂症：家系调查研究发现，患者家族总的患病率是一般人群的数倍，血缘关系越近，患病率越高，遗传因素比环境因素、其它因素的影响大，如果父母亲均患有精神分裂症，其女患病率远高于父母之一患病的概率。\n3、双相情感障碍：具有明显的家族聚集倾向，遗传倾向比精神分裂症、重型抑郁症更加突出，是正常对照人群的8-18倍。如果父母双方均有双相情感障碍，其子女患病的概率能达到70%左右。\n4、抑郁：与遗传的关系也非常密切，家系研究发现，患者一级亲属抑郁症的发病概率是正常人群发病率的2-3倍，血缘关系越近，同病率越高，父母、兄弟、姐妹的同病率是20%左右，而堂兄弟、姐妹的同病率只有2.5%。经过对双生子的研究发现，同卵双生子的同病率约是90%，异卵双生子的同病率大约是40%。\n4、其它精神疾病：像焦虑症、强迫症也有遗传的特性。

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精神病的原因目前还不是很清楚，大致与遗传因素、神经发育因素、神经生化递质方面的改变，还有心理社会因素有关系，常见情况分析如下：\n一、遗传因素：有很多精神疾病跟遗传都有关系，研究发现血缘关系越近，发病率越高。双生子研究发现，同卵双生子同病率较异卵的双生子同病率高。\n二、心理社会因素：像应激相关障碍、分离转换障碍，都与重大的生活事件和负面的生活事件有关系，这些疾病通过心理疏导、心理治疗往往能够缓解。\n三、其他因素：有些疾病遗传特性比较明显，像精神发育迟滞、孤独症谱系障碍或者多动症，遗传概率比较高，同时这些疾病还与环境因素以及神经系统的免疫缺陷、神经细胞的损伤、后天的病毒感染有一定关系。\n总的来说，精神疾病的原因与中枢神经递质的改变、心理社会因素关系比较密切，遗传基因在疾病发病中起着基础的作用。目前精神疾病主要通过改变中枢神经递质的药物，而起到治疗作用。在治疗过程中，要注意药物的副反应，同时也可以增加心理治疗，提高治疗效果。

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间歇性精神疾病相对于持续性精神疾病预后比较好，间歇性精神疾病容易反复发作，有很好的缓解期，在缓解期间往往工作、学习以及日常的交往能力保持比较好。典型的容易反复发作的精神疾病有抑郁症、躁狂症、双相情感障碍，这一类疾病在发作时症状表现比较典型，在缓解期没有任何精神症状。\n躁狂发作的时候有思维活跃、情绪高涨，在抑郁发作时有情绪低落、思维活动缓慢、意志活动减退、明显的消极想法和消极行为、睡眠障碍，这些症状经过抗抑郁、抗躁狂的药治疗，往往缓解的比较彻底。双相情感障碍也会有情绪的高涨和低落，在治疗上使用心境稳定治疗为主，在躁狂发作和抑郁发作时，分别使用抗躁狂和抗抑郁的药，在治疗过程中有可能会出现转相，也就是说躁狂有可能转为抑郁，抑郁也可能会转为躁狂。有一些精神疾病与心理社会因素有关系，像分离转换障碍，往往也是发作型，可以通过心理疏导、心理治疗。如果精神症状比较明显，像睡眠障碍、情绪障碍，可以对症使用一点这方面的药来改善症状，这一类的疾病也容易反复，但是可以痊愈。

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影响抗精神病药效果的有很多因素，如给药速度和剂量，快速给药、较高质量往往见效比较快。不同抗精神病药的半衰期不同，一般要经过3-5个半衰期体内药物浓度才能达到稳态的水平。对于大部分口服抗精神病药，见到明显效果需要4-6周的时间，在巩固期和维持期治疗，可以减少药物的治疗剂量。\n药物使用的主要方式和剂型大部分是口服片制剂，也有口服水剂、快速崩解片、注射水剂、油剂、缓释剂，对于治疗依从性不好者，可以选择注射长效针剂。细胞色素P450酶活性在药物代谢、药物相互作用中起着很重要的作用，大多数精神药物通过酶代谢，有的药物可能对酶有抑制作用，也有的药对酶有诱导作用，从而影响了药物浓度。有的患者属于弱代谢型，有的患者属于超高代谢型，不同患者对药物代谢速度不一样，从而影响了治疗效果。体内药物与蛋白结合的程度、体内蛋白的含量不同、药物竞争性与血浆蛋白结合，以上因素都会影响药物的作用。

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目前认为精神病是一种功能性的疾病，现在研究手段还没有发现明显的大脑器质性改变，但从微观讲，中枢神经递质有改变，此种递质是神经细胞与神经细胞之间互相传递信息的物质，可塑性有变化，也就是神经细胞的修复过程。中枢神经细胞传递信息的物质有多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺，还有很多氨基酸，上述物质发生变化都会导致不同的精神状态改变，像精神分裂症发病的机制是多巴胺活动增强，多数抗精神病药是通过改变多巴胺而发挥治疗作用。5-羟色胺在抑郁症患者中起着很重要的作用，主要是集中于脑干的某些神经核团，目前有很多新型的抗抑郁药，主要是通过提升5-羟色胺浓度而起到改善抑郁症状的作用。\n影像研究发现，精神疾病中枢也会有改变，精神分裂症患者涉及到所有的大脑皮质和皮质下结构，情感障碍也存在脑结构异常。抑郁症的患者部分脑区灰质减少，反复发作的抑郁症患者在额叶皮质体积缩小，治疗后的抑郁症患者额叶皮质、海马、海马旁的灰质体积增大。大脑本身还是一个内分泌器官，患者的行为、思维和大脑神经内分泌调节关系非常密切。研究发现，抑郁症患者促肾上腺皮质激素、皮质醇有异常，高水平的皮质醇导致神经核团海马椎体细胞凋亡，是应激和抑郁症发生认知损害的原因之一，还有肠道微生物群对大脑有调节作用。另外，还有社会心理因素，对大脑的结构和功能造成一定损害，会导致精神症状出现。

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精神病药常见的会出现椎体外系不良反应，包括急性肌张力障碍、震颤、帕金森综合征、静坐不能、迟发性的运动障碍等，主要与阻断多巴胺D2受体有密切关系。此外，还有代谢综合征，有体重增加、糖脂代谢异常，目前已经成为药物治疗过程中需要重视的问题。\n抗精神病药常见不良反应严重影响了患者的治疗依从性，同时很大程度增加了患心血管疾病、糖尿病的风险，内分泌紊乱可以导致泌乳素升高、月经紊乱、性激素水平异常、性功能异常、高泌乳素血症。出现的心血管系统的不良反应会导致各种心律失常、高血压、低血压，还有比较严重的镇静作用，此种不良反应发生率超过10%。在第二代抗精神病药中氯氮平最为常见，奥氮平、喹硫平也比较明显，利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮较少见到，还有流延，是氯氮平治疗过程中常见的一种不良反应，大约占60%以上，在睡眠过程中最为明显。除上述不良反应外，还有体温调节紊乱，下丘脑调节中枢也会受到影响，还可以出现抗胆碱能的作用，在治疗过程中可以出现口干、视物模糊、便秘、尿潴留，也可以出现肝功能的损害。恶性综合征是比较严重的副反应，还可以诱发癫痫大发作，以及出现血液系统的改变，抗精神病药可以诱发粒细胞减少，还可以导致猝死。

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就职单位：安徽省精神卫生中心精神科
自闭症的游戏又叫康复训练，常用的有视觉方面游戏、社交活动游戏、语言表达游戏、有目的运动游戏，上述游戏有理论支持，是一种科学训练方法。自闭症患者视觉加工具有优势，可以补充其听觉加工、组织能力方面不足的有效工具，像利用图片交换回答简单的问题，提升自闭症患者与他人沟通、交流的能力。人际交往训练符合心理缺陷理论，自闭症儿童缺乏对他人心理的推测能力、共同注意障碍、没有目光接触、不能共同注意、不能分辨他人的表情，也就不能形成社会参照能力，更不能分享交往过程的感觉和经验，故不能与亲人之间建立感情联系和友谊。\n该方面训练是由父母亲和训练者主导，例如目光对视、表情辨认、捉迷藏、“二人三条腿”游戏、抛接球运动，训练中要求训练者和父母表情丰富夸张，语调需要抑扬顿挫；还有“地板时光”运动，家长和老师根据患者活动兴趣决定训练内容，配合儿童的活动。在训练中不能制造变化、惊喜、困难，引导孩子在自由、愉快的运动时光中建立解决问题的能力，发展社会交往能力。训练活动可以不局限在课堂中，在日常生活中随时随地都可以进行。