张耀国

智齿引起疼痛临床上以智齿冠周炎最多见，表现为局部疼痛、肿胀、张口受限。智齿冠周炎常用的处理方法是局部处理和全身处理相结合，局部处理主要是局部冲洗、上药，如双氧水和生理盐水交替冲洗，冲洗后局部涂抹碘甘油消炎，每天一次，效果更佳。智齿冠周炎导致严重张口受限，可以口服消炎药，甚至静脉用消炎药，冠周脓肿形成需要切开引流。 智齿引起疼痛还可能是其他原因，如智齿出现蛀牙、龋齿，会引起牙髓性疼痛，应该参照牙髓炎进行处理。智齿近中阻生引起前牙牙髓炎，临床上经常会遇到，患者误以为是智齿疼痛，其实不然，应该对前牙牙髓进行处理，缓解疼痛。所以，智齿疼痛应分清原因，再行对症处理。

智齿萌出一半是否需要拔除取决于智齿的位置和方向，主要是方向，临床检查可以大致辨别生长方向。如果临床检查不能确定生长方向，需要拍片子。如果经常引起智齿冠周炎发作，建议拔掉智齿。 如果智齿位置、方向均正，有可能正常萌出，形成正常咬合关系，可以做智齿牙龈龈瓣修整，正常萌出时与对(牙合)智齿形成正常咬合关系，可以保留智齿。如果智齿斜位阻生，萌出一半，需要将牙龈切开，拔掉智齿。无论是拔除智齿，还是保留智齿，做牵引手术时，都需要在没有炎症时进行。

智齿形成蛀牙是否需要拔除主要看智齿的位置、方向、是否具有咬合功能。智齿没有咬合功能、近中斜位阻生或者其他阻生方式，无论是否形成蛀牙，都需要拔掉。智齿形成蛀牙，如果位置、方向均正，能和对(牙合)智齿形成正常的咬合功能，应该积极保守治疗，积极保留智齿。 智齿位置比较靠后，如果智齿龋坏非常严重，治疗操作难度较大、费用、代价较高，虽然有咬合功能，但又不是很重要，综合考虑后可以拔掉。

牙齿发生碎裂、冠折最常见的原因是蛀牙、龋齿，其次是咬合创伤或者牙齿自身隐裂、折裂。智齿碎裂常见的原因是蛀牙、龋齿。智齿蛀牙不采取补牙的方式，因为智齿位置靠后，补牙操作非常困难，同时智齿位置、方向常不正，易会发生近中阻生。所以智齿碎掉一半，建议拔牙处理。 如果智齿位置、方向较正，具有正常咬合功能，尽管碎掉一半或者碎掉一部分，牙冠缺损比较大，可以进行牙髓处理，然后修复、保留。

智齿没有完全长出可以拔，但创伤会比较大，需要将牙龈切开，最后还需要缝合。智齿未萌出来时想拔掉，最好拍个片子，看智齿位置、方向，尤其要看智齿离下颌神经管的位置，因为拔牙，尤其是拔智齿，可能会损伤下颌神经管。 智齿未完全长出，片子所见位置、方向较正，后续能正常萌出，可以等一等，萌出后评估位置、方向较正，可以暂缓拔除，不一定非要拔除。

智齿位置较深，牙根变异较大，如牙根较弯、较细，临床上拔智齿时，会出现断根的情况。理论上拔智齿发生断根均应该将断根取出，如果长时间不取出可引起炎症。如果智齿断根位置特别深，尤其是距离下颌神经管较近，在2mm之内，残留断根可以保留观察，与拔掉相比，创伤较小，定期观察即可，有时断根可自己排出，无需担心。智齿位置特别深，残留根尖比较小，可以留置观察；如果残留根尖比较大，建议尽量拔出，否则可导致发炎。

左右两侧智齿能否同时拔除主要取决于拔除难度、创伤大小，智齿在同一侧上下，建议一次性拔除。创面基本恢复后，如果创伤不大，一周左右可以拔除另一侧智齿；如果有缝合线、创伤较大、肿胀较明显，建议两周后拔除另一侧智齿。另一侧上下均有智齿，可以同时拔除。 如果患者时间非常紧张，无法等两周，比如患者要出国，可以考虑两侧智齿同时拔除。如果创伤比较大、难度比较大，可以住院拔除，将四颗智齿同时拔掉。通常建议分次拔除，至少留一侧牙齿正常吃饭，对恢复有帮助。

儿童乳牙龋坏未及时处理或者处理不当，进一步发展会导致根尖发炎，根尖发炎形成急性根尖脓肿，家长会能看到儿童牙根发炎且有脓。首先要对牙齿进行开放引流，将牙齿钻开，疏通根管，使脓液由牙齿中流出，可以避免牙龈进一步肿胀。 儿童根尖炎较重时，可以口服消炎药。在进行处理时，儿童的配合非常重要，因为涡轮机磨牙会带来不舒适感，所以，做好安抚工作非常重要。急性炎症控制之后，要进行根管治疗，而根管治疗也会给孩子带来一定不舒适感，需要家长做好安抚工作。

根管治疗之后需要做牙冠对牙齿进行保护，因为根管治疗后牙齿失去来自牙髓的营养，会变脆，容易发生折裂。根管治疗之前，牙齿通常是有比较严重的龋坏或者是外伤折裂、牙齿隐裂等情况，所以对根管治疗之后的牙齿做牙冠的作用如下：1、预防牙齿折裂：将整个牙冠保护起来，预防牙齿在咬合力量作用下发生折裂；2、恢复牙齿咀嚼功能：牙齿牙冠部分有缺损，通过做牙冠可以恢复牙齿外形以及咀嚼功能；3、恢复牙齿美观：在前牙做根管治疗之后，长时间后牙冠可能会变灰、变暗，通过做烤瓷牙冠或者是全瓷牙冠，能够恢复牙齿美观。牙齿做根管治疗之后没有能够及时做牙冠，可能会导致牙齿折裂，牙齿折裂之后只能拔除。所以在做根管治疗之后的牙齿，应该再观察1个星期左右。根管治疗之后没有根尖区疼痛，可以尽早做全冠，对牙齿进行保护。

烤瓷牙疼痛，应仔细进行临床检查并询问病史，必要时拍片查找烤瓷牙疼痛的原因，再进行对症处理，常见的原因及对应处理措施如下：1、烤瓷牙刚戴不久发生疼痛，通常是由于烤瓷牙制作不合适造成，常见的是烤瓷牙有高点，导致咬合时出现疼痛，此时可以对烤瓷牙进行调磨，降低高点即可。如果是烤瓷牙的颈部、边缘不合适，也可以进行调磨，但已经黏固的烤瓷牙取下较困难，所以应重做烤瓷冠；2、烤瓷牙佩戴之后出现冷热刺激疼痛，可能是牙髓未处理就进行烤瓷冠修复。如果是牙髓炎症较重，夜间出现疼痛等，则需要进行根管治疗处理，需要去掉烤瓷冠再进行根管治疗，做牙髓处理；3、如果烤瓷牙佩戴一段时间之后，牙齿仍有疼痛，甚至是根尖疼痛，咬合时疼痛明显，则可能是烤瓷牙内的基牙根尖发炎，此时需要去掉烤瓷冠，重新进行根管治疗，之后再进行烤瓷冠修复。