张耀国

讲解医师：张耀国  （主任医师）
就职单位：江苏省口腔医院儿童牙病科
乳牙有牙髓神经，所以乳牙有龋坏，且比较深的时候，波及到牙本质也会引起到冷热刺激疼痛。如果龋坏发展的更深，波及到牙髓时引起牙髓炎症，同样会引起牙髓性疼痛，阵发性的典型放射性疼痛都有可能产生。乳牙在牙髓发炎，需要做根管治疗的时候去除牙髓神经。 这时有些家长就会担心乳牙的神经去除了，对恒牙的神经也会产生影响，其实这种想法错误，乳牙的牙髓神经和恒牙的牙髓神经相互独立，没有影响。只是乳牙的牙髓神经发炎，如果没有及时治疗，而引起根尖反复发炎的时候，会影响到恒牙的生长发育。所以，对于乳牙的牙髓神经，如果发炎后产生疼痛，应该需要做根管治疗。

针对根尖牙周炎症发作时要先控制急性炎症，急性炎症消退之后再进行根管治疗和洁牙等相应处理。急性根尖周炎阶段，要先钻开牙齿，开髓引流，疏通根管，让根尖区炎症渗出物，通过被疏通的根管进入髓腔，再通过开髓孔得到引流，同时配合口服消炎止痛药物，通常急性根尖周炎经过开髓引流，1周左右可以消除急性根尖炎症，变为慢性根尖炎症，再进行根管治疗等进一步处理。如果牙冠破坏严重，根尖炎症严重，在急性炎症消退之后，无法通过根管治疗保留牙齿，牙齿需要拔掉处理。拔掉之后3个月左右，再进行进一步的装牙修复处理。牙周炎症主要是进行基础的治疗，包括龈上洁牙、龈下洁牙处理，如果牙周炎症严重，还可以进行翻瓣手术处理。患者平时也应该认真刷牙，控制牙周、牙龈炎症，洁牙处理建议0.5-1年进行一次洁牙处理，控制牙周、牙龈炎症。

牙髓炎如果不治疗，可能发展为以下情况：1、牙髓坏死：牙髓炎不进行处理，可能发展为牙髓坏死，临床表现症状是开始时出现自发的阵发性疼痛，对冷热刺激均表现为明显疼痛，继续发展时冷热刺激缓解，此时牙髓会发生坏死症状。牙髓坏死之后一段时间，牙齿有可能会逐渐变颜色；2、慢性牙髓炎：急性牙髓炎在缓解之后，如果机体抵抗力较强，或者经过一定程度的开髓引流，会变成慢性牙髓炎的症状，急性症状逐渐缓解，并无强烈自发疼痛等情况，此时如果食物嵌塞，也可能造成冷热刺激疼痛。慢性牙髓炎在机体抵抗力低的情况下，仍可以再一次急性发作，从而产生急性牙髓炎的症状；3、根尖周炎：如果牙髓炎不治疗，牙髓炎症通过根管进一步向根尖区发展，会产生根尖周炎症状，病变情况更加严重。

儿童从6岁开始陆续进入换牙期，6-12岁称为换牙期。换牙期应保持口腔卫生，定期口腔检查，预防和控制蛀牙、龋齿，是贯穿整个儿童时期非常重要的措施。换牙时家长一定要注意换牙自身的规律，对称性规律非常重要。如果发现一侧牙齿萌出，而对称侧牙齿超过3个月未萌出，及时就医检查。 牙齿替换有时间规律，过早脱落和过迟脱落均会出现隐含问题，如龋坏、根尖炎可使乳牙过早脱落，应及时去医院儿童牙科进行间隙保持器处理。乳牙脱落过迟可能隐含根尖严重病变或者恒牙缺失等问题，需要进行临床检查，必要时拍片明确病因，对应处理。

智齿周围长肉芽临床上多见于智齿冠周炎反复发作，智齿部分萌出时常有食物残渣残留于牙龈和牙齿、牙冠之间，可引起智齿冠周炎反复发作，长期炎症刺激会造成冠周牙龈肿胀、增生，颊侧部位黏膜会肿胀、增生，表现为肉芽形成。肉芽经长期反复刺激，有可能会发生病理变化，甚至恶性变。所以，智齿经常发炎产生肉芽时，应该尽早拔除智齿，消除炎症刺激。 智齿周围长肉芽也可见于智齿广泛龋坏，发生牙髓增生。智齿广泛性龋坏，也应拔除智齿，而不是做进一步保守治疗。所以，以上两种原因导致智齿周围肉芽产生时，建议尽早将智齿拔掉，消除隐患。

智齿出现牙洞，即龋坏、龋洞。如果智齿位置、方向较正，而且和上颌牙齿或者下颌智齿有正常的咬合功能，能够行使正常的咀嚼功能，应该保守治疗，对牙洞进行深龋处理或者做根管治疗。 如果智齿位置、方向均有异常，甚至会顶坏前面的牙齿，这种龋坏肯定要选择拔除，不需要补牙。因此，依据智齿的位置、方向、是否具有咬合功能，决定处理方法。

智齿拔除难度主要与智齿位置、方向、深度有关。长向颊侧的智齿是临床上相对容易拔除的智齿，比长向舌侧的智齿拔除难度要小，相对风险要低。拔智齿的难度主要取决于智齿深度，即与下颌神经管的距离，还取决于是否有骨质埋伏、是否有下颌骨包绕等。智齿偏向颊侧相对容易拔除，是创伤稍微小的一种智齿，无需担心。

智齿位置较深，牙根变异较大，如牙根较弯、较细，临床上拔智齿时，会出现断根的情况。理论上拔智齿发生断根均应该将断根取出，如果长时间不取出可引起炎症。如果智齿断根位置特别深，尤其是距离下颌神经管较近，在2mm之内，残留断根可以保留观察，与拔掉相比，创伤较小，定期观察即可，有时断根可自己排出，无需担心。智齿位置特别深，残留根尖比较小，可以留置观察；如果残留根尖比较大，建议尽量拔出，否则可导致发炎。

烤瓷牙疼痛，应仔细进行临床检查并询问病史，必要时拍片查找烤瓷牙疼痛的原因，再进行对症处理，常见的原因及对应处理措施如下：1、烤瓷牙刚戴不久发生疼痛，通常是由于烤瓷牙制作不合适造成，常见的是烤瓷牙有高点，导致咬合时出现疼痛，此时可以对烤瓷牙进行调磨，降低高点即可。如果是烤瓷牙的颈部、边缘不合适，也可以进行调磨，但已经黏固的烤瓷牙取下较困难，所以应重做烤瓷冠；2、烤瓷牙佩戴之后出现冷热刺激疼痛，可能是牙髓未处理就进行烤瓷冠修复。如果是牙髓炎症较重，夜间出现疼痛等，则需要进行根管治疗处理，需要去掉烤瓷冠再进行根管治疗，做牙髓处理；3、如果烤瓷牙佩戴一段时间之后，牙齿仍有疼痛，甚至是根尖疼痛，咬合时疼痛明显，则可能是烤瓷牙内的基牙根尖发炎，此时需要去掉烤瓷冠，重新进行根管治疗，之后再进行烤瓷冠修复。

在哺乳期有龋齿可以补牙，龋齿发展较早期仅波及到牙齿釉质层或者是波及到牙本质层，在这样的情况下进行补牙，不需要用麻药，更不需要用其他消炎药，对哺乳没有影响。即使是龋齿发展较深，波及到牙髓，需要做根管治疗，在做根管治疗开始时钻牙，牙髓有活力，可能会有一定的疼痛症状，可以使用局部麻醉缓解疼痛。补牙时候所用的局部麻醉剂量小、代谢快，不会影响到哺乳。在龋坏较浅时进行保守性补牙或者是进行根管治疗时补牙所使用的材料，对身体不会有影响，这些材料所产生的代谢产物也不会进入身体。补牙材料较快会固化，即使是放在牙髓腔里进行消毒的药物也不会进入身体，也不会对哺乳造成影响。所以在哺乳期发现有牙洞，还是应该尽早地进行补牙。