康云鹏

冠心病一旦经过明确的诊断，患者则需终身服药。因为冠心病属于慢性疾病，必须通过长期口服药物治疗防止进展。冠心病指心脏的冠状动脉血管，即前降支、回旋支、右冠状动脉以及分支血管内存在狭窄、病变。引发狭窄的常见因素是动脉粥样硬化性的斑块，这种斑块会在心血管危险因素的作用下不断增长。当斑块导致血管狭窄程度达到50%以上时，即可称为冠心病。斑块的发生发展与低密度脂蛋白胆固醇、血压、血糖以及生活方式中的不良因素有关。一旦明确诊断，为防止斑块进展需要口服阿司匹林、他汀类药物等，还需服用治疗高血压、高血糖的药物控制其他危险因素。此类患者的危险因素会持续存在，一旦停用药物则会对动脉粥样硬化斑块造成影响，所以冠心病等慢性疾病的患者需坚持长期规范地口服药物。在口服药物的过程中应遵从医嘱并定期前往门诊随诊，根据不同时期的状态进行药物剂量以及方案的适当调整。

冠心病主要指心脏的冠状动脉出现病变而引发的临床症状。冠状动脉的作用是给心肌供血、供氧，而冠状动脉内有狭窄存在，会导致供血、供氧减少，对心肌造成的影响是供血不足。心肌供血不足患者出现明显的症状是胸闷、胸痛、气短等不适，这种症状特别容易在运动、劳力等过程中诱发，随着诱因去除，症状能有所缓解，当出现这类症状时，心电图检查可以见到动态的ST-T样改变，高度提示心肌缺血，即冠心病所导致。如果发生这类情况，需要进一步通过冠状动脉CT或造影，以明确诊断。在治疗方法上，可以选择药物治疗、冠状动脉介入治疗，或者外科搭桥手术治疗，根据冠状动脉狭窄程度，以及病变范围和特征决定。

房颤是心房颤动的简称，定义上指心房规则有序的电活动紊乱丧失，而代之以快速无序的颤动波。在临床表现上，房颤会出现明显的心律不规则，可以为快房颤，即心动过速的房颤，也可以是慢房颤，即心动过缓的房颤。房颤这类疾病最主要的危害，容易造成血栓形成，并且在心脏不断跳动收缩的过程中，血栓容易脱落而发生栓塞事件，其中常见的是与房颤相关的脑梗死。房颤诊断较为容易，只要通过心电图检查，或者24小时动态心电图检查，发现有特征的心房颤动样心电图表现可以诊断。如果发现有房颤以后，还要进行心脏超声检查，重点是要观察心房的结构。如果本身有心房增大和结构性改变，这种房颤可能会变为持续性房颤。在治疗上要考虑根据不同情况，选择不同方法。药物治疗要应用抗凝药物，同时快房颤要采用控制心室率的方法，防止出现心力衰竭。另外对于房颤的有创性治疗方法，可以采用射频消融。

心力衰竭需要重点关注的指标，是通过抽血检测而得来的BNP(B型钠尿肽)、心房钠尿肽、NT-proBNP，以及心脏超声的指标。在心脏超声中要特别注意的是左室的舒末内径、左室射血分数，可提示目前心衰的程度。除观察到的这些客观指标外，要特别注意患者本身的临床症状表现与体征变化。心衰的症状，比如喘憋、呼吸困难、不能平卧、活动耐量下降、双下肢水肿，且患者通常既往有基础的心脏疾病。目前对于心力衰竭的诊断，主要通过以上方法，比如抽血检查发现BNP数值明显升高，心脏超声检查发现心脏扩大，结构改变，左室射血分数有所下降的情况下，可考虑诊断为心力衰竭。一旦诊断心力衰竭，需针对原发病，即导致心衰的疾病进行治疗。同时在治疗的过程中密切监测这些指标的变化，以判断心衰的治疗效果。

重症心肌炎治疗及时能够治好，尽量减少带来的心脏损害，减少不良事件和并发症发生。重症心肌炎在心血管内科本身就属于急症和重症，容易造成各种不良预后的发生。重症心肌炎特别被心脏科医生所重视，就是这类疾病临床表现多样，病情进展非常迅速。引发重症心肌炎的病因很多，常见病因就是各种微生物致病因素感染，如细菌、病毒和真菌而导致心肌损害，其中又以病毒引发的心肌损害更为明显，可以在短期内就出现心脏心肌细胞坏死，引发各种类型并发症，像急性心力衰竭、恶性心律失常甚至导致猝死。有时起病前有类似感冒样症状，进而出现如喘憋、呼吸困难、心悸甚至意识丧失而就诊，才发现为心肌炎所致。一旦明确诊断心肌炎，通过病史和辅助检查要尽快开始治疗，包括辅助器械的应用、营养保护心肌等措施。

熬夜是诱发心肌缺血的一个重要诱因，如果能够规律睡眠、减少熬夜，对于改善心肌缺血、恢复其正常状态有很大帮助，应该说能够恢复心肌缺血。但出现心肌缺血以后并不是只由熬夜一个因素引起，这是因为心肌缺血的发生与心脏冠状动脉内出现狭窄病变有关。如果发现冠状动脉中的左主干前降支、回旋支或者右冠状动脉内有动脉粥样硬化相关的狭窄病变，血流不能通过狭窄部位向心肌供血和供氧时，在一些诱发因素，如熬夜、运动、情绪变化、饱餐等可能加重心肌缺血。出现这种情况以后，如果能够去除诱因，对于恢复心肌缺血一定有帮助，但是不能从根本上去改善心肌缺血。如果要从根本上去治疗心肌缺血，防止日后再发，需要通过如冠状动脉造影或冠状动脉CT评估血管病变的情况。如果是重度狭窄，需要药物治疗，在他汀、阿司匹林这类药物治疗基础上，再结合冠状动脉介入治疗。

心肌缺血可以治疗，心肌缺血治疗是否容易，并不取决于年龄，而是根据血管病变决定。年轻人发生心肌缺血的比例较低，因为心肌缺血大部分与心脏血管的动脉粥样硬化有关，年龄是导致动脉粥样硬化的重要因素。年轻人发生心肌缺血后，需要通过冠状动脉CT、造影等影像学检查明确。在明确过程中，要特别注意判断冠状动脉疾病，大部分为动脉粥样硬化改变所致。但也有一部分会出现血管炎、其他疾病累及冠状动脉血管，导致管腔狭窄。年轻人心肌缺血判断病因比较重要，明确病因之后，需要考虑治疗方法。如果心肌缺血与动脉粥样硬化有关，可以应用阿司匹林、他汀等药物进行治疗。如果冠状动脉狭窄程度严重，需要选择冠状动脉介入治疗，根据治疗情况，动态观察心肌缺血的变化。

单纯心肌酶检查不能检查出是否存在心肌缺血，仅仅可以判断是否合并有心肌损伤和坏死。心肌缺血严重时可导致心肌损伤，此时心肌酶水平会升高，但心肌缺血未导致心肌损伤时，心肌酶水平会表现正常。除心肌缺血可造成心肌损伤以外，心肌炎、心肌病也有可能引发心肌损伤或坏死。心肌缺血在发作时，表现为胸闷、胸痛、气短等症状，心电图可以见到特征性的ST-T样改变，冠状动脉造影、CT可帮助查看是否存在血管狭窄。另外严重的心肌缺血会导致心肌梗死，出现心肌酶谱明显升高。因此，心肌缺血应结合症状、心电图、冠状动脉造影及CT等，才可以明确诊断和鉴别。

低血压和贫血关系密切，血压的形成与心肌收缩力、外周血管阻力、血容量有关系，血容量较为重要重要，只有充足的容量才能形成血压。发生贫血时，急性贫血、慢性贫血都会造成血容量减低，伴随有血压下降，尤其是严重失血导致突发性贫血，容易因低血压而导致休克。对于长期慢性贫血的患者，血压多处于较低水平，可以出现头晕、心慌、乏力症状。此种类型低血压如果明确发现有贫血所致，且贫血达到重度，需要进行扩容输血治疗，当改善血容量后贫血纠正，同时患者的血压会有所升高。如果以低血压就诊，特别需要完善血常规检查，注意血红蛋白水平。如果发现为贫血，要寻找导致贫血原因，是丢失过多，还是因生成障碍所导致，及时纠正贫血才能改善血压。

二尖瓣部位发生狭窄，最常见的原因是风湿热，因感染，尤其是感染链球菌后导致风湿热发生，会损害心脏瓣膜，在多年以后就会引发二尖瓣出现瓣膜病变，如狭窄或者关闭不全，以二尖瓣狭窄最为常见，也称为风湿性二尖瓣狭窄。当出现二尖瓣狭窄以后，因瓣膜狭窄，左房内的血液无法流入到左室，就会引发左房压力升高，进而出现肺动脉高压，严重的导致心力衰竭。患者往往发现时已经出现明显心衰症状，比如双下肢严重水肿，肝区淤血、肿大、腹胀，胸水发生，喘憋、呼吸困难，特征性的二尖瓣狭窄还会出现面部潮红，呈二尖瓣样面容。在心脏听诊检查时，在二尖瓣听诊区可以闻及杂音，这类疾病通过心脏彩超检查就可以明确发现。如果发现有二尖瓣轻中度狭窄，应当每年进行心脏超声检测。如果是重度狭窄，并且已经发生结构性病变，就需要及时治疗，通常采用二尖瓣置换手术。