范存刚

在进行开颅手术后，脑水肿的消退时间根据引起脑水肿的原因而有所不同，常见于以下几种情况：1、脑组织牵拉：如果患者在开颅过程中，由于脑组织牵拉导致水肿，并无其他因素影响，通常术后1-2周即可消退；2、恶性肿瘤残留：患者恶性肿瘤未实现全切，残留的肿瘤周围出现水肿，可能会存在较长时间，甚至难以彻底消除；3、大脑皮层引流障碍：患者进行开颅手术后，大脑皮层引流发生障碍，导致引流静脉分布区出现脑水肿，持续时间较长，有时可达1-2个月。并且可能由于静脉引流障碍，导致静脉引流区域脑组织发生梗死性出血，使得后续水肿的消退时间延长；4、放疗影响：如果患者在进行恶性肿瘤开颅手术后，周围脑水肿未完全消退，较早进行放射治疗，则放疗引起的脑水肿可叠加，使得水肿消除时间延长。若患者需要放疗1个月，则脑水肿消除的时间至少要等到放疗结束后的半个月，即术后1-2个月。

脑水肿是神经内科及神经外科，常见的一类疾病。脑水肿治疗药物，一般首选渗透性的利尿剂，即甘露醇。甘露醇对于脑水肿的控制非常有效。但选用甘露醇时，也需要根据患者的具体情况辨证施治。如对于有严重心功能不全的患者，虽然有脑水肿的发生，但是若使用了甘露醇，有可能会加重患者的心脏负担，甚至诱发心衰的发作，对于患者总体情况不利。这时虽然甘露醇作为首选药物，但对这类患者不适用。可以考虑选用替代药物，如白蛋白和速尿联合使用，通过白蛋白缓慢恒定的脱水作用。同时辅以速尿的间断使用，将水再从血管内排出，对于这类患者的治疗非常有益的。由此可见虽然甘露醇是治疗脑水肿的首选药物，但并非适用于所有患者。又如对于肾功能不全的患者，由于甘露醇可能会加重肾脏的负担，甚至诱发肾功能不全，在使用时也应加以注意。

脑水肿多久会危及患者生命，取决于脑水肿的范围、严重程度、患者原发基础病的情况，具体如下：1、轻微脑水肿，如果在一定时间内采取有效治疗，则不会危及患者生命；2、严重脑水肿，甚至已经引起脑疝时，患者可能会在数分钟至数天内危及生命，所以脑水肿的范围和严重程度是决定患者生存期的关键；3、若为相关病变引起的脑水肿，比如恶性肿瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤、胶质母细胞瘤、脑转移瘤等，均会引起明显脑水肿，且患者病情进展较快。在出现症状的数天至数周内，若未能及时采取有效的治疗措施，便会危及患者生命，发生死亡。若能及时治疗，解除原发病，患者能存活数月乃至数年之久；4、对于炎症或脑脓肿引起的脑水肿，若能及时将脓液抽出，并进行消炎药物的治疗，患者的生存期也能明显延长，甚至达到长期生存的状态，且不危及生命。

脑脓肿之所以发生坏死，主要与细菌感染以及颅内的一些特殊情况有关。首先，细菌感染性的病灶进入脑组织后会在局部迅速繁殖，从而使局部产生一定的压力，内部的核心部位由于压力的产生，以及细菌的作用发生缺血缺氧从而引起坏死，即中心部位的血液供应不足而引起坏死。其次，由于细菌的入侵，自身的免疫防御反应发挥作用，白细胞和炎症因子迅速进入脓肿部位，从而与细菌性栓子相互作用，局部就会由于炎性反应、免疫反应而发生一定坏死。最终脓肿的脓腔内部常是一些坏死组织，这些坏死组织由于缺乏血液供应，在磁共振增强扫描时没有明显强化，而脓肿周围脓壁一般是有明显的均匀强化。正是脓腔内的坏死组织以及脓壁的均匀强化，再加上脓壁周围的大面积水肿，这三大特征是脓肿进行神经影像学检查时非常有特征性的表现，也是从影像学上来确诊囊肿的重要依据之一。

脑脓肿破裂是临床上比较严重的一类疾患，无论是脑梗面破裂造成硬膜下积脓，还是深部破裂造成脑室内积脓，都是一类死亡率非常高的严重颅内感染，有时患者死亡率可以达到半数以上，治疗上比较棘手。所以对于脑脓肿破裂，实现完全治愈的概率明显降低，有不少患者会因为脑脓肿破裂而危及生命。因此对于脑脓肿在诊断明确之后，应尽早通过神经外科手术方式进行脓肿摘除，或者通过脓肿穿刺抽吸的方法加以治疗。同时辅以长期的抗炎治疗，一般需要4-6周才能够实现比较满意的治愈。否则治疗不及时，脑脓肿一旦发生破裂，引起硬膜下、脑室内积脓不仅难以治愈，还有可能在较短时间内直接危及患者生命，而丧失进一步治疗和恢复的机会。

脑脓肿的MRI表现，主要为脑实质内大片的T1向上，成低信号表现；T2向上，成高信号的占位性病变。病变的中央位置有边界相对清晰的囊性病变，在增强扫描时可以观察到中央为坏死区，是一种低信号病变，没有明显的强化。周边囊肿壁呈薄厚一致的环状强化，在环状的强化的外围可以看到指状水肿。由于脑脓肿常发生在大脑中动脉的供血区，所以这类病变多介于顶叶、额叶等部位。部分脑脓肿，比如耳源性脑脓肿，则常见于颞叶位置，有时还可以发生在小脑。因此脑脓肿在磁共振的表现具有明显的特征性，尤其是囊壁薄厚均一、有张力感的圆形囊肿。出现典型表现的脑脓肿，通常能够和脑肿瘤的囊壁强化进行较好的鉴别。

脑脓肿手术后有一定的复发概率，可根据脑脓肿的情况具体分析：1、脑脓肿切除术：脓肿的位置相对较表浅，体积较大，脓肿壁较厚，通过手术完整切除，复发的概率较小。在神经外科手术的过程中，要注意妥善保护脓肿周围的正常脑组织，尽量避免脓液外溢。手术切除脓肿后，彻底冲洗脓肿腔、蛛网膜下腔，尽量减少颅内感染发生的风险，复发的概率也较低；2、穿刺抽吸术：位置较深的浓肿或薄壁脓肿，通常采取微创穿刺抽吸，将脓液抽吸排出，再采用静脉抗炎治疗，通常效果较好。如果未将脓肿彻底切除，则存在一定复发的风险。此外，脓肿是否复发与患者全身的营养状况、免疫力、脓肿来源有关，比如亚急性感染性心内膜炎、支气管扩张等基础病未及时根治，术后也容易复发，或者在其他部位形成新的脓肿。

蛛网膜囊肿是颅内和椎管内比较常见的一种囊肿，一般蛛网膜囊肿属于先天性囊肿，是由蛛网膜包裹脑脊液形成的局限性囊肿。这种囊肿在临床上通常并不会引起明显的症状，所以在日常生活中也没有特殊禁忌，也没有饮食、运动或者其他因素能够控制囊肿增长，也没有办法能够消除。临床上只需随访观察就可以。当然有一部分蛛网膜囊肿引起患者症状，这个时候需要注意患者有哪些症状，比如对于小儿蛛网膜囊肿引起癫痫，在日常生活中需注意，对于患儿避免独自登高，像参加一些拓展运动，包括独立乘坐扶手电梯，这些情况都要注意。因为在这个情况下，如果患儿突然出现癫痫发作，有可能发生跌落，造成严重损伤风险，这是临床上需要引起重视的，除此之外，蛛网膜囊肿并没有特殊的生活饮食方面禁忌。

蛛网膜囊肿手术主要包括神经内镜微创、囊肿开窗、分流手术或者打通囊肿、脑池、脑沟等，使囊肿的脑积液参与脑部脑积液的正常循环，也可以考虑进行囊肿的穿刺和分流，通过分流手术的方式，能够引流囊肿内的脑积液，使囊肿逐步萎缩、塌陷。蛛网膜囊肿的手术治疗对于儿童的价值更大，因为囊肿比较大的患儿会出现脑组织明显受压，而蛛网膜囊肿进行治疗后，局部的脑组织受压情况得到改善，有助于促进患儿脑组织再次发育。但是并非发现蛛网膜囊肿后必须进行手术治疗。大部分蛛网膜囊肿属于先天性囊肿，如果并未引起患者发生相应的症状，只是在进行CT或者磁共振检查时意外发现，无需进行手术治疗。只有体积较大且高张力性的蛛网膜囊肿，使患者脑组织受压，出现头痛、头晕等症状，或者引起患者癫痫发作等情况时，才需要进行手术治疗。

左侧的颞极蛛网膜囊肿是在进行头颅CT、头颅磁共振检查时，常发现的一类病变。颞极的蛛网膜囊肿无论是左侧，还是右侧，如果体积比较小，对颞叶的脑组织没有形成明显的压迫，同时患者也没有明显的头痛、呕吐和癫痫等症状，通常并不需要进行治疗。只需要动态观察，隔1-2年复查一次神经影像学，查看囊肿有没有增大，同时注意观察有没有相关症状。如果囊肿体积保持稳定，仍然没有出现症状，则无需进行任何干预。但是颞极的蛛网膜囊肿如果体积很大，形成一种张力性的囊肿，并且在动态观察的过程中，囊肿逐渐增大，压迫颞叶脑组织和颅骨，使颅骨变薄，使脑组织受压，特别是引起患者的癫痫发作等情况，则需要对颞极的蛛网膜囊肿进行手术治疗。手术的方式包括囊肿的开窗引流、囊肿的分流手术，以及将囊肿壁和周围脑室打通的神经内镜手术，通过这些手术的方式进行治疗，有助于缓解局部囊肿的占位效应，也有助于减轻囊肿对颞叶脑组织的压迫。对于一些儿童患者及时处理了之后，颞叶的脑组织可能会获得二次发育，同时也有助于患者癫痫的控制。