范存刚

脑出血是严重威胁患者生活质量的一类疾病，很多脑出血患者会遗留不同程度的肢体无力、肢体偏瘫、完全性或者不完全性的失语等后遗症。关于脑出血后遗症的治疗，重在及早加以干预，尽早进行康复治疗。在脑出血的急性期，及时的清除颅内血肿，对于患者并发症和后遗症的治疗最为关键。在患者病情趋于稳定之后，应该尽早的进行康复治疗，康复措施包括高压氧等康复，通过高压氧的治疗，有助于使患者脑出血局部出血灶周围，尚未完全死亡的脑细胞恢复正常的活力，对于患者神经功能的恢复十分有利。同时还需要针对患者的肢体瘫痪以及言语功能，进行相应的康复治疗。例如对肢体进行主动和被动的屈曲、伸展等动作，有助于防止肌肉萎缩和关节僵硬，对于患者肢体运动功能的恢复十分有帮助。同时还可以加用其他的康复合理治疗措施，像针灸、按摩等治疗。关于患者语言功能的康复，建议在专门的康复机构，指导患者进行相应的康复。

摔伤之后造成脑出血，恢复时间主要取决于出血量及病情严重程度。如果仅是小灶性脑出血，在出血发生之后2-3周，便可吸收得很好，血肿吸收后仍可能遗留一定程度的神经功能障碍，如精神状态、性格改变或反复癫痫发作，有部分患者癫痫发作需长期服药，才能得到较理想控制。若出血量较大，尤其出血合并脑挫裂伤或其他类型颅内血肿时，可能在治疗之前已经发生脑疝，恢复时间便会明显延长，通常需几周至几个月时间才能获得较理想恢复。部分术前已经处于长时间昏迷，或脑疝较严重状态的患者，即使进行手术清除血肿，甚至进行去骨瓣减压等一系列治疗，意识障碍仍会持续较久，甚至经过几个月康复也不一定能恢复至正常状态，后续可能还需经颅磁刺激、脊髓电刺激等方法帮助恢复意识。即使意识恢复，也有可能会长期遗留精神智力障碍、肢体偏瘫、偏身感觉障碍等一系列神经系统的后遗症。

脑出血脑疝的患者如果能及时进行手术治疗，患者的意识有希望获得恢复，恢复程度如下：1、脑叶出血：如位于额叶的出血，患者意识恢复之后，肢体活动情况也有希望获得恢复。因为额叶、枕叶等部位出血，通常不会造成患者出现明显的肢体偏瘫等情况；2、基底节区脑出血：即使经过及时的手术治疗，清除脑袋的血肿，患者的意识情况得到逐渐恢复，但是患者常会遗留不同程度的肢体偏瘫，需要长时间的康复，也难以安全恢复到正常状态；3、优势半球基底节区出血：即使患者的意识情况获得恢复，也会遗留不同程度的语言功能障碍，即位于优势半球的出血，患者不但会遗留肢体偏瘫，还可能会出现语言功能障碍；总体来说，脑出血引起脑疝的情况是临床上急危重症的一种情况，及时的清除血肿，有助于患者意识情况的恢复，但是通常会遗留一定程度的肢体、感觉、运动功能障碍，以及不同程度的语言功能障碍。

脑出血发生之后根据患者出血的严重程度、出血部位不同，可能会出现不同程度的后遗症：1、比较严重的后遗症是长期昏迷，甚至植物生存状态。这类患者由于长期意识障碍，对社会和家庭会造成比较沉重的负担。部分患者需要很长时间的康复才能逐渐恢复部分意识。还部分患者经过很长时间的治疗，意识也难以有效恢复；2、基底节区的脑出血患者，常会遗留不同程度的肢体偏瘫，和偏身感觉障碍。如果发生在优势半球的脑出血，患者还可能会出现不同程度的失语状况；3、脑出血发生之后，由于局部的脑组织发生软化，会造成脑细胞异常放电，因此脑出血的患者还可能会遗留癫痫；4、进行开颅手术和去骨瓣减压的患者，会遗留局部颅骨缺损，必要时需要进行二次手术进行颅骨缺损的修补；5、部分患者由于长期卧床，还容易出现肺炎、泌尿系感染、褥疮等一系列的并发症和后遗症。

脑动脉瘤破裂出血后，1/3的患者可恢复到类似术前的正常状态，1/3遗留一定程度的功能障碍，而另外1/3的患者由于病情过于严重，在破裂出血后可以直接危及生命，或者在后续的过程中出现并发症而危及生命。因此，脑动脉瘤如果发生破裂出血，属于急危重症的情况，应尽快到有资质的医院进行检查和治疗。患者的脑动脉瘤破裂出血后，总体预后受到影响。如果有长期高血压病史，或者出现长期头痛、单侧眼睑下垂，常提示存在动脉瘤，应及时到医院进行CT或磁共振检查，进一步可做CT动脉成像或者磁共振动脉成像判断是否存在动脉瘤。

目前尚无统一公认的脑动脉瘤发病率。部分文献报道脑动脉瘤发病率可达1%-3%，部分文献报道发病率高达5%-7%。不同文献采取的检测人群不同，统计出的发病率也存在差异，缺乏大年龄跨度的全人群统计，因此难以说明具体的脑动脉瘤发病率。一般40岁以上的中年人或中老年人，脑动脉瘤发病率有所增加。脑动脉瘤发病率虽然较高，但约1%左右的脑动脉瘤可在不同时间发生破裂、出血。虽然比例较低，但后果比较严重。根据脑动脉瘤破裂、出血的统计分析可见，约1/3的患者难以挽回生命，1/3患者将遗留一定程度的功能障碍，另外1/3患者可基本恢复至完全正常的状态。

脑动脉瘤并非真正肿瘤，而是脑部重要血管上突起所致。通常只有少数脑动脉瘤患者，在瘤体破裂前出现早期症状，具体如下：1、位于颈内动脉-后交通动脉分叉部位动脉瘤，由于瘤体逐渐增大，压迫瘤体周围走行的动眼神经，患者可表现为单侧眼睑下垂。如果表现为双侧眼睑下垂，需要考虑患者是否存在重症肌无力等其他疾病；2、动脉瘤破裂前会有渗漏性出血，此时患者可出现剧烈头痛。一旦动脉瘤发生破裂出血，导致严重头痛甚至可能出现一过性晕厥、颈项强直、昏迷等表现。

脑动脉瘤手术之后，如果患者的意识还没有完全恢复，但是没有应激性溃疡和胃肠道消化不良的情况，可以留置鼻胃管通过鼻饲的胃肠内营养液进行饮食。待患者意识情况、吞咽功能完全恢复到正常之后，可以经口逐渐增加进食量。初期可以以小米粥、牛奶等流食为主，逐渐过渡到半流食和普食。在饮食方面注意以易于消化的、均衡的饮食为主，同时可酌情增加优质蛋白的食物，例如牛奶、蛋类、鱼类、虾类、贝类、牛羊肉等。同时注意饮食的均衡性，可以酌情增加新鲜的蔬菜和水果，补充维生素和微量元素。此后还可以增加坚果类的食品，像核桃、杏仁、花生等食品，这些食物都含有不饱和脂肪酸，对患者的恢复很有帮助。

实际上脑动脉瘤并不是肿瘤，更提不上是良性肿瘤还是恶性肿瘤。因为脑动脉瘤并不是肿瘤细胞异常增殖形成的，而是脑动脉的血管壁在长期血流冲击下，形成从血管壁向外突出的隆起。就像自行车胎鼓包一样，脑动脉瘤是血管病变，既不是良性肿瘤，也不是恶性肿瘤。但是脑动脉瘤有个特殊性，因为是血管壁向外隆起形成的鼓包，所以在患者情绪激动、用力大便，或者剧烈运动时血压骤然间变化，有可能造成血管壁的薄弱部位发生破裂出血，从而引起自发性蛛网膜下腔出血，这是一种比良性肿瘤，甚至比恶性肿瘤更加严重的疾病。一旦发生动脉瘤性蛛网膜下腔出血，有些患者来不及送到医院就在院外死亡。送到医院的患者，大概有1/3的患者仍然难以挽回生命，另外1/3的患者经过积极治疗，仍会遗留一定程度的神经功能障碍，另外1/3的患者有望恢复到正常状态。由此可见，脑动脉瘤虽然不是肿瘤，更提不上是良性肿瘤还是恶性肿瘤，但是有时会产生比肿瘤更加严重的后果，在临床和日常生活中应该引起足够重视。

脑动脉瘤3mm有可能需要手术治疗，也有一部分患者可以进行暂时的临床随访观察。对于3mm脑动脉瘤已经发生破裂出血的患者，建议不要再有任何犹豫，应该及时完善相关的术前检查和术前准备，尽早进行手术治疗。因为脑动脉瘤虽然只有3mm，但是一旦发生破裂出血，引起蛛网膜下腔出血，这类患者也可能会有严重的后果。因为总体来说，脑动脉瘤发生破裂出血之后送到医院，大概有1/3的患者仍然难以挽回生命，1/3的患者会遗留一定程度的神经功能障碍，比如偏瘫、失语、癫痫等。还有一部分患者能够基本恢复到正常状态。这是送到医院的脑动脉瘤破裂出血的患者，其中还有一部分患者，没能送到医院就足以危及生命。由于脑动脉瘤已经发生破裂出血，如果没有积极的手术干预，在短时间内动脉瘤还有可能发生再次破裂。如果发生再次破裂出血，大概有半数以上的患者难以挽回生命。如果3mm脑动脉瘤经过临床医生评估破裂风险比较低，也未必需要着急手术，应该严格遵医嘱定期进行临床随访。如果在随访过程中脑动脉瘤的形态、大小发生变化，破裂风险增加，或者在随访过程中突然发生破裂，应该及早到神经外科就诊，由神经外科医生进行手术，才能够有效避免灾难性的后果。