范存刚

一般在脑积水手术治疗之后，由于脑积水得到有效的缓解，病情没有恶化，所以患者的症状能够得到好转。但如果患者保持稳定状态，病情没有恶化，也没有明显好转，提示患者的脑积水缓解程度仍然不是非常可观，则需要根据患者动态复查的影像学检查以及临床状况的评估，决定是否需要调整脑脊液的引流压力。因为目前对于脑积水的治疗多采用脑室-腹腔分流术，术后在局部会有一个可调压的分流泵，根据患者术后症状改善的情况以及神经影像学复查的资料，可以决定分流泵压力的高低，从而调整脑积水的引流量。如果患者存在脑积水，特别是脑室-腹腔分流术之后，症状改善并不是很明显，常常提示分流泵的压力设置不合理，可以适当地降低分流泵的压力阈值，这样较多的脑脊液能够通过分流泵进行引流，有利于改善患者的脑积水。同时还需注意，在调整分流泵的过程中，可以采取多次、反复的小幅度调整，不能一次性调得过低，否则会造成脑脊液的过度引流，引起硬膜下血肿、裂隙脑室综合征等一系列严重后果。

脑积水手术后，患者第二天通常可以进行饮食，根据手术类型的不同略有区别，具体情况如下：1、神经内镜手术脑积水：对患者全身状况影响较小，第二天只要患者意识状况没有问题，也没有频繁呕吐，可恢复饮食；2、脑室腹腔分流手术脑积水：第二天首先看患者是否有排气，以此大致判断患者胃肠蠕动情况，因为有一个分流管末端放入到腹腔内，对患者胃肠蠕动功能可能有影响，如果患者在手术后第二天仍然没有恢复排气，对患者进行检查时，肠鸣音也较弱，这时建议患者暂缓饮食，因为患者胃肠道功能没有完全恢复时，过早进行饮食有可能会引起患者腹胀与各种不适，最好能待患者胃肠道功能恢复且排气之后，再逐步增加饮食，患者术后不适感能够明显减轻，对患者术后恢复也较有帮助。

脑积水手术后恢复到正常的时间，主要取决于脑积水的严重程度、处理时机，以及处理后是否发生并发症等情况。通常如果脑积水处理较及时，在围手术期也没有出现任何并发症和后遗症，大部分患者在脑积水手术后，由于脑积水得到迅速缓解，几天之内到1-2周，就可以基本恢复到与正常人相近的状况。如果脑积水手术后恢复不是特别理想，需要及时进行神经影像学检查，包括CT检查或者磁共振检查，评估脑积水改善程度，如果脑积水改善不理想，可以根据患者的状况调整分流泵压力，尽可能使脑积水的引流情况，与患者的实际情况相符合，尽快促进脑积水消退，患者的神经功能有希望得到恢复。部分脑积水的患者在手术后已经恢复到正常，可能还会出现症状反复，此时，仍然需要进行神经影像学的复查，了解脑积水是否有复发，或者是否存在过度引流等情况。如果存在过度引流，或者存在脑积水复发的情况，都需要酌情调整分流泵的压力。尤其是在患者进行头颅磁共振检查后，或者患者接触其他磁场后，也需要进行分流泵测压，并调整分流泵的压力，才能更好地起到脑积水引流作用，使患者神经功能尽可能恢复到接近正常状态。

术后脑积水是神经外科手术比较常见的一种情况，并不一定是因为手术没做好造成。很有可能是由于患者的原发疾病所造成，比如脑部动脉瘤破裂之后，常会造成蛛网膜下腔和脑室内出血，这种出血会影响脑脊液正常循环，形成脑脊液循环通路的阻塞。所以患者可以在术后短时间内发生梗阻性脑积水，也可以在术后的几周到几个月的时间内，缓慢形成正常压力性脑积水的情况。这两种情况的出现，一般来说和手术并没有直接关系。还有一些肿瘤病变如脑室系统的肿瘤，在手术切除之后也比较容易形成脑积水。因为术后术区含有蛋白细胞类物质的吸收，以及出血的血液成分吸收，都有可能会影响脑脊液的循环，从而引起脑积水的形成。另外一些患者由于肿瘤体积巨大影响脑脊液的循环，使脑室明显受压。在手术切除之后一段时间内脑组织内可能仍然会有水肿存在，患者脑室梗阻的情况没有得到完全缓解，也会形成脑积水。也有部分患者，可能是由于术后的术区出血等原因造成脑积水。总的来说，术后脑积水对于神经系统的患者，特别是手术治疗的患者是比较常见的，在诊断明确之后应该积极进行治疗，这样才能够有效改善患者的神经功能障碍，使患者获得更好的恢复。

小脑扁桃体下疝伴有脊髓空洞症，是临床上比较常见的缓慢进展性疾病。如果已经合并明显的脊髓空洞症，则病情比较严重。但是该病一般是缓慢进展的疾病，因此不会在很短的时间内，直接对患者造成危及生命的风险。大部分患者的症状是进行性加重，但是脊髓空洞症进行性发展时，常会出现脊髓空洞症对应阶段的神经功能障碍。例如肩背部的疼痛、麻木、上肢疼痛、肩关节、肘关节的夏科氏关节炎、上肢和手部肌肉萎缩，特别是大鱼际肌、小鱼际肌和骨间肌的肌肉萎缩，患者常形成一种爪形手样改变。同时由于肩关节和肘关节的夏科氏关节炎，常会造成患者出现肩关节、肘关节的肿胀、僵硬，甚至严重影响患者的日常生活。由于脊髓空洞症对应阶段的痛、温觉的消失常会出现烫伤、冻伤等表现。部分脊髓空洞症进行性发展，还会累及下肢，造成下肢的感觉、运动功能障碍，严重的患者有发生瘫痪的风险，同时还有可能造成大小便功能障碍。由此可见，小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞症，可能会发展成为非常严重的一种情况，因此应该及早诊断、及时治疗。

小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞是一种慢性进行性脊髓疾病，积极进行治疗是关键，保持良好心态，及时接受检查并进行手术治疗，有希望达到与普通人相近的寿命。若小脑扁桃体下疝畸形长期得不到治疗，常见有以下几点危害：1、脊髓空洞进行性发展，易引起肢体感觉运动功能障碍、肌肉萎缩，甚至运动功能丧失；2、脊髓功能进行性向骶尾部发展，甚至会累及脊髓圆锥出现大小便失禁及肢体瘫痪等情况；3、脊髓空洞向延髓发展，引起患者出现吞咽困难、饮水呛咳，进食时易发生误吸或者窒息，随时危及生命。

颅脑损伤后昏迷的情况比较常见，在昏迷到逐渐清醒的过程中，并没有严格的步骤，而是逐渐好转乃至恢复的过程。大部分患者在昏迷清醒过程中，先出现对疼痛刺激可以睁眼，然后逐渐出现可以自动睁眼。此时患者并不能进行正常的言语和交流，也可能会有一定程度的发音或者言语的错乱，逐渐恢复到言语正常的状态。患者的肢体活动，初期是对疼痛刺激能够躲避，逐渐出现对疼痛刺激能够定位，能够逐渐的遵嘱活动。总体而言，患者颅脑损伤之后昏迷程度逐渐减轻，乃至逐渐恢复清醒的过程中，可以通过Glasgow评分进行大致的量化。评分标准是3-15分，分数越低昏迷程度越深，分数越高昏迷程度越浅，达到15分时患者是完全清醒的状态。如果评分逐渐升高，提示患者在逐渐恢复清醒的正常过程中。

心颅脑损伤并不是临床上的准确描述。很多患者或者家属在咨询问题时，可能是患者颅脑损伤合并心源性损害，也就是临床上的脑心综合征。此情况发生主要与颅脑损伤的严重程度有关，所以在处理时，应该优先处理脑部的原发性损伤。通过神经外科评估，如果需要进行手术，应该及时通过手术方式，清除硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、挫伤碎裂的脑组织，必要时还需要进行颅骨的去骨瓣减压，才能使颅内情况趋于稳定。待颅内情况趋于稳定之后，心脏问题才能够迎刃而解。当然在治疗过程中，也应该注意患者心血管循环的稳定、积极治疗心肌梗死等合并的情况。对于颅脑损伤合并心源性损害，主要与神经调节有关。所以治疗重点应该侧重颅脑损伤的救治，同时积极对心脏问题进行对症处理，才能使患者度过危险期。

脑动脉瘤破裂、出血后，患者进行开颅夹闭手术通常需4-6小时。对于部分特殊部位，尤其术中颅内压较高且合并大量血肿，以及位于后循环的动脉瘤，如基底动脉顶部动脉瘤等，由于显露困难、术中临时阻断较为困难，所以时间会延长至6-8小时。此外，若患者存在多发颅内动脉瘤，甚至需要8小时以上的手术时间。脑血管瘤破裂后，需行开颅夹闭手术，手术时间因患者的病情不同，而有所不同。手术时间取决于脑动脉瘤的部位、大小、基底宽度以及蛛网膜下腔出血量，还与脑动脉瘤破裂、出血后，患者颅内压增高程度，以及术中是否出现脑动脉瘤的再次破裂、出血等因素有关。

头上的血管瘤一般指脑动脉瘤，脑动脉瘤也可以分为破裂的脑动脉瘤和未破裂的脑动脉瘤。在动脉瘤破裂之前，特别是体积不是很大的脑动脉瘤，一般不会出现明显的症状。有一些特殊部位的脑动脉瘤，如颈内后交通部位的动脉瘤，可以引起患者出现一侧眼睑下垂，同时伴有瞳孔扩大的表现。而动脉瘤在破裂发生之后，常会出现比较明显的症状，突出的表现为突然发生的剧烈头痛，并且伴有恶心、呕吐以及一过性的意识不清等症状。部分患者在头痛发生后迅速进入昏迷，伴有颈项强直，部分严重的患者甚至会出现心跳、呼吸抑制。另外，部分患者伴有癫痫发作的情况。总而言之，脑动脉瘤没有破裂时，一般症状不是特别明显。而一旦发生破裂出血，则是神经内外科的急危重症，需要及时进行诊断和治疗，否则会在短时间内危及患者的生命。