汤轶强

鼻咽癌最好发部位是鼻咽，鼻咽在鼻子后面有一个腔，最好发部位是鼻咽底壁及两个侧壁。肿瘤除容易侵犯原发区域外，70%鼻咽癌患者可能出现颈部淋巴结转移，治疗结束后20%患者可出现全身转移，全身转移最常见部位是骨、肺、肝等。所以要定期检查，包括肺、肝、骨骼检查。 如果早期发现转移，可以早处理。因此鼻咽癌好发部位为鼻咽，最容易转移到颈部，还可能通过血行转移到骨头、肺和肝。

脑胶质瘤现在的标准治疗方法是手术后再加上术后放疗，术后放疗根据胶质瘤恶性程度不同使用不同剂量等级。对高度恶性脑胶质瘤，也就是WHO世界卫生组织分级Ⅲ-Ⅳ级病人，强调高剂量放疗，剂量要达到60Gy，30-33次，需要6-7周。对低分级的低度恶性胶质瘤，放疗剂量偏低为45-54Gy，23-30次，需要5-6周。 规定剂量层次是根据做过的大量临床研究，更高剂量放射对病人没有益处，局部控制率也没有提高，对正常组织损伤反而更厉害，所以把剂量等级定在60和54Gy水平。

脑垂体瘤位置在体表投影，从正面看在两个眼睛正中间位置，从侧面看是外耳道连线中点向上1.5cm。垂体瘤位置差不多在整个脑部正中间，处理起来非常麻烦，手术、放射治疗都不可避免会对正常组织产生影响，所以垂体瘤治疗相对较复杂。过去的手术从体表投影处打开颅骨，掀起脑组织，然后在里面操作。 现在有微创手术，从鼻子里伸管子进去打开蝶窦，从蝶窦底端上去，损伤相对较小。手术在进步，即便垂体瘤在垂体较深部位，也可以通过微创手术，达到较好治疗效果。

脑垂体瘤术后放疗存在复发的可能性，虽然垂体瘤90%是良性肿瘤，经过手术治疗加术后放疗可以达到很好的局部控制，但还是有复发可能性。 脑垂体瘤分功能性和非功能性，功能性垂体瘤有分泌功能，比如分泌肾上腺皮质激素、生长激素等功能性垂体瘤，10年局部控制率是60%-70%。非功能性垂体瘤，局部控制率可以达到80%-90%。反过来非功能性垂体瘤也有10%-20%复发几率，功能性有30%-40%复发几率。功能性垂体瘤在影像学上发现肿瘤增大可判断为复发，重新出现功能改变异常也可判断为复发，功能性垂体瘤判断复发标准高，所以功能性垂体瘤临床复发率高。

90%垂体瘤是良性肿瘤，通过手术加放疗，垂体瘤控制率非常高。10年控制指在手术加放疗后10年，肿瘤得到很好控制状态。非功能性垂体瘤10年控制率可以达到80%-90%，也就是100个病人里有80-90个病人达到局部控制肿瘤不复发。 功能性垂体瘤局部控制率可以达到60%-70%，也就是肿瘤不增长也没有再出现内分泌异常，但也有30%-40%患者会有肿瘤复发，表现为肿瘤在影像学上增大，或内分泌异常又重新出现。所以垂体瘤手术放疗后，要定期复查，一旦出现肿瘤复发，要及时到正规医院就诊。

肺癌脑转移瘤的生长速度很快。肺癌一旦出现脑转移生存时间不长，需要根据预后因素判断，比如年龄、一般状况、颅内转移瘤数量，颅外是否控制肿瘤这些情况。如果年纪较轻，一般情况较好，脑内单发肿瘤，颅外没有再进展病灶，这种情况下生存时间可能较长。 如果年纪大、一般情况差、颅内多发转移，或颅外、肺部或其它部位有相应病灶生长，生存期可能只有3个月左右。但现在肺癌病人药物治疗进展非常快，靶向治疗、免疫治疗可以使出现转移肺癌病人延长生存期。

靶向治疗就是像导弹一样，有靶点，胶质瘤现在研究较热门的靶点有血管形成和EGFR两个。胶质瘤是血管丰富肿瘤，针对血管内皮生长因子的拮抗剂，治疗药物主要是贝伐单抗，贝伐单抗在复发胶质瘤里取得了一定疗效，但对初治胶质瘤没有取得明显疗效。 EGFR叫生长因子，病理学研究证实胶质瘤里大概50%病人EGFR阳性，所以现在针对EGFR靶点治疗研究较热门，常用药物有西妥昔单抗、尼妥珠单抗，以及各种替尼等小分子酪氨酸激酶抑制剂，但这些药物通过临床研究没有证实在一线治疗中有太好疗效。

脊索瘤来源于胚胎组织残留脊索，虽然是低度恶性肿瘤，但复发率相当高。现在目前的标准治疗是手术尽可能干净切除肿瘤，加上术后给予高剂量放疗，但即使这样治疗处理后，仍有50%病人在5年之内复发。肿瘤一旦复发5年生存率不到10%，预后很差，因此首次治疗需要尽可能控制肿瘤。 现在比较热门的研究是药物治疗，包括靶向治疗和免疫治疗，但目前这些药物都在临床研究阶段，并没有哪种药物有确定疗效能进入指南。常规X线放疗目前能取得确定疗效，如果是重离子放疗，比如快中子、质子放疗、碳离子放疗可能取得更好疗效，但目前数据很少，并不能真正成为指南。

脑垂体瘤经过手术加放疗规范治疗后复发，首选治疗手术治疗，如果手术能切干净最好，如果手术切不干净复发灶，首层进行过放疗，不主张做二层放疗，二层放疗损伤太严重，大部分病人可能出现神经损伤。如果不能进行手术，可以使用药物治疗，比如泌乳素瘤可以服用溴隐亭，非泌乳素瘤服用多巴胺受体激动剂。 如果手术切完后，病理是侵袭性垂体瘤或垂体癌，建议做MGMT检测，如果检测结果是阳性，可以考虑做替莫唑胺化疗。 总结来说，复发以后首选手术，手术没有切干净或不能手术可以药物治疗。

垂体瘤经过规范治疗，也就是手术加上术后放疗，疗效非常好，复发不多。非功能性垂体瘤手术加放疗，10年局部控制率可以达到80%-90%。对功能性垂体腺瘤10年局部控制率可以达到60%-70%，局部控制率相当高，所以复发率并不高。 肿瘤复发会产生相应症状，比如占位症状引起头痛，引起视神经损伤或内分泌功能异常，如果出现这些问题应尽早到医院早发现、早治疗、早处理。脑垂体瘤治疗后虽然不容易复发，也要定期复查，一旦复发要做到早处理。