1型糖尿病

目前临床上最新治疗糖尿病的方法如下： 1、药物治疗：随着研究的进展，近几年有一些新的药物降糖效果非常理想，比如GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂； 2、手术治疗：包括袖状胃切除术和胃旁路术两种。袖状胃切除术适用于中重度肥胖的2型糖尿病患者，操作简单，术后并发症少，再次手术率较低。胃旁路术适用于病程更长、更肥胖的2型糖尿病患者，手术操作复杂，并发症较多； 3、胰腺和胰岛细胞移植：适用于1型糖尿病患者； 4、干细胞治疗：目前处于研究阶段。

其实胰岛素起始治疗的时机不仅是依据血糖，当然血糖非常高时，为了解除高糖毒性，会给患者进行胰岛素的强化治疗。还有些情况，比如1型糖尿病患者，因为体内的胰岛素缺乏，所以必须要打胰岛素。无论血糖多高，由于其体内缺胰岛素，所以就要为其进行补充胰岛素治疗。另外比如近期体重快速下降的2型糖尿病患者，也是建议启动胰岛素治疗。还有些妊娠期糖尿病患者，也是需要打胰岛素。对于合并严重感染或者严重并发症、手术前后需要进食等的患者，也都需要进行胰岛素治疗。所以何时启用胰岛素，并不能单纯依据血糖。如果2型糖尿病患者没有上述提到的这些情况，有时血糖很高也不启用胰岛素治疗，因为目前也有很多很好的降糖药。所以何时开始胰岛素治疗，要根据患者的具体情况决定。比如患者血糖不是很高，但是肝肾功能非常不好，这时就不能吃口服药，就要打胰岛素。所以如何使用胰岛素，什么时候启用胰岛素，要结合患者的具体情况决定。

糖尿病视网膜病变是一种不可逆的视力伤害，目前尚无彻底根治的手段。但是只要早发现、早诊断、早治疗，大多数患者可明显延缓病情进展，获得更多的治疗机会；对于已经出现玻璃体积血、视网膜脱离的患者，即便通过系统的治疗，也不能获得较好的视力。因此，1型糖尿病患者应每年进行一次眼底检查；2型糖尿病患者应每3-6个月进行一次眼底检查。一旦发现糖尿病视网膜病变，及时治疗，可明显改善预后。

预防糖尿病视网膜病变首先要控制血糖、血压、血脂等高危因素。同时，定期进行常规眼底检查，如1型糖尿病患者，发病年龄较轻，眼底检查应从12岁开始，每年检查1次，或根据患者情况3-6个月检查1次；2型糖尿病患者应及时进行眼底筛查，如果发现病变，建议1年筛查1次或根据患者情况3-6个月筛查1次；建议女性于妊娠前3个月进行1次眼底筛查，如果无异常则无需复查，如有异常仍需复查，严重者1-3个月复查1次，较轻微者3-12个月复查1次。

糖网病的全称叫糖尿病性视网膜病变，在早期可以没有任何症状。中国习惯上将糖网病分为六个分期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期叫做背景型，也叫单纯型，这三期的患者可以没有任何的症状，因为不影响黄斑，不影响中心视力，所以可以没有任何症状。 只有当出现比如玻璃体积血或者出现其它更严重病变的时候，才会出现比如视力下降，视物模糊，眼前有飞蚊，有黑影飘动这一系列的症状。 所以糖尿病视网膜病变的患者，建议1型糖尿病发病三年以后，一定要进行散瞳检查眼底，对于2型糖尿病患者，一经发现，就建议立刻散瞳检查眼底。

根据1985年中华医学会眼底病学组的分级标准，糖尿病视网膜病变分为2级、6期。根据视网膜有无新生血管分为非增殖性糖尿病视网膜病变和增殖性糖尿病视网膜病变。1型糖尿病视网膜病变又可以分为Ⅰ-Ⅲ期，主要包括： 1、Ⅰ期：在眼底镜下面检查，可以看到一些红色的血管瘤或者是小的出血点： 2、Ⅱ期：在Ⅰ期的基础上出现一些黄白色的硬性渗出； 3、Ⅲ期：在Ⅰ、Ⅱ期的基础上出现了一些白色的棉团样的病变。 2型糖尿病视网膜病变，即增殖性的糖尿病视网膜病变，分为Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期，主要包括： 1、Ⅳ期：视网膜新生血管出血，引发玻璃体出血； 2、Ⅴ期：视网膜新生血管导致视网膜增殖性的病变； 3、Ⅵ期：视网膜增殖膜加速发展，导致视网膜的脱离。 更严重者除了以上6期外，还可以出现新生血管性青光眼，患者往往视力丧失，还会出现眼痛、头痛等不适症状，非常难受。

预防糖尿病视网膜病变最有效的方法是控制血糖，使血糖维持在正常水平，同时定期进行常规眼底检查。如果患者同时有高血压、高血脂，可能会加速糖尿病视网膜病变的发展，也要积极治疗。另外，吸烟的患者要戒烟，因为抽烟是影响毛细血管的重要因素。通常患者在诊断糖尿病后5年内，无论有无视力减退，都应该每年常规进行眼科检查，可以早期发现视网膜病变并早期给予治疗，使视力得以保存。 具体建议1型糖尿病患者从12岁开始每年检查一次，或根据患者的情况3-6个月检查一次，2型糖尿病患者应及时进行眼底检查。如果已经出现糖尿病视网膜病变，建议及时行眼底血管造影，以了解视网膜病变的程度，每半年检查一次眼底，或者根据患者情况3-6个月检查一次。糖尿病妇女在计划怀孕前12个月内以及确定怀孕时应查眼底，怀孕后遵医嘱定期复查眼底。

糖网病早期可以用改善循环的药物，但对于糖网病的患者，最重要的并不是早期的治疗，而是进行早期的筛查。因为有资料表明如果进行早期筛查，患者的失明率会降低80%-90%，所以这一点非常关键。对于糖尿病视网膜病变的患者来讲非常关键，要特别提醒糖网病的患者，假如有糖尿病，1型糖尿病在得病三年以后要进行第一次散瞳检查眼底；2型糖尿病患者，一经确诊要立刻散瞳检查眼底，而且检查时间要求每年散瞳检查一次。

对2型糖尿病患者或1型糖尿病患者而言，视网膜病变是造成失明的重要原因之一。糖尿病视网膜病变大体上可以分为增殖型与非增殖型，二者预后不同，主要如下： 1、增殖型视网膜病变：此类预后较差，不及时处理可能发展为失明。此类患者除了控制血糖、血压外，还应积极请眼科医生处理视网膜病变，建议使用眼底激光或新型眼底药物进行治疗； 2、非增殖型视网膜病变：此类患者预后较增殖型视网膜病变好。应注意定期眼底检查，同时强调血糖、血压的控制。

讲解医师：郑跃  （副主任医师）
就职单位：湖州市中心医院全科医学科
1型糖尿病和2型糖尿病主要鉴别要点如下：\n一、1型糖尿病特点：\n1、起病较急，可发生于任何年龄，但多发生于青少年。\n2、三多一少症状较明显，易发生酮症酸中毒。\n3、起病早期血中自身免疫抗体，如ICA、GADA、IAA 等阳性率较高。\n4、空腹血浆胰岛素和C肽测定值低于正常，胰岛素释放试验呈低平曲线。\n5、主要需要胰岛素治疗。\n二、2型糖尿病特点：\n1、起病较缓慢，可发生于任何年龄，但多发生于成人，以40岁以后更多。\n2、三多一少症状相对轻或缺如，一般无酮症酸中毒倾向，但在一定诱因下亦可发生。\n3、胰岛细胞自身抗体基本上呈阴性。\n4、空腹血浆胰岛素和C肽测定值可正常、轻度降低或高于正常，胰岛素释放试验胰岛素分泌量可稍低、正常或高于正常，分泌高峰可延迟。\n5、通常不需要胰岛素治疗，但饮食和口服降血糖药物治疗不能控制，或因并发症和伴发病病情加重时，也需要用胰岛素治疗。