黄洁

复发性流产患者有怀孕的可能，部分患者存在两次自然流产的病史后心里就会存在阴影，不敢再尝试自然怀孕，直接前往医院要求试管婴儿，这个理解存在误区。首先常规的试管婴儿即体外受精胚胎移植，缩写是IVF，主要针对不孕的人群，并不能降低流产的风险。建议复发性流产的患者先进行流产相关的病因排查，发现并找到与流产有关的因素后针对病因进行治疗。 如果发现胚胎染色体异常或夫妇一方存在遗传学异常，可以通过遗传咨询考虑进行胚胎植入前遗传学诊断或遗传学筛查，即三代试管婴儿；如果患者存在内分泌异常，则建议调整内分泌；存在生殖道畸形的患者如果需要，可以进行手术处理；存在血栓前状态或自身免疫性疾病的患者，可以考虑应用抗凝药物、免疫调节剂等。 另外，有近半数的复发性流产患者各项检查都没有问题，属于不明原因复发性流产。建议复发性流产患者再次备孕时在专科医生的监测、指导下试孕，医生也要给予患者必要的心理疏导和精神支持。

复发性流产患者不发生自然流产而达到自愈的时间没有明确时间节点，无法确定多久能好。如果发生2次或2次以上的自然流产，首先建议避孕，然后进行复发性流产的一系列检查，包括遗传相关检查、内分泌检查、通过解剖因素排除发育畸形的子宫和宫腔粘连的情况、感染因素检查、血栓前状态检查、免疫相关检查。所有的检查完成以后，根据结果进行相应治疗。 其次，如果所有检查未发现异常或异常结果治疗后可以怀孕，建议进行超声监测排卵后试孕。月经不规律、排卵异常的患者可以考虑促排卵后试孕，通常试孕半年到1年仍未怀孕，但卵巢功能正常的患者可以进一步考虑进行子宫输卵管造影检查，如果输卵管通畅可以继续试孕。若患者促排卵试孕3-6个周期仍然未怀孕，临床上则按照不明原因不孕进行处理。

将在妊娠28周之前3次或3次以上的胎儿丢失定义为复发性流产，但通常认为连续发生两次就应该引起重视，并进行相应的检查。复发性流产要根据病因进行检查，具体情况如下： 1、遗传相关检查：如果刚发生胚停，建议一定要做流产物，即绒毛染色体的检查。对于已经流产清宫或流产物无法检查的患者，建议检查夫妇双方的染色体； 2、解剖因素检查：建议患者在黄体中期，即在下次月经前7-10天进行三维B超检查，可以发现患者是否存在先天性的子宫发育畸形，如子宫纵隔、双角子宫、单角子宫等，也可以发现宫腔是否存在因刮宫造成的宫腔粘连，对于怀疑宫口松弛造成晚期流产的患者还需要进一步做宫颈机能的检查； 3、内分泌检查：月经不调的患者要查月经第2天、第3天基础的性激素六项以及通过甲状腺功能五项观察患者是否有甲亢或甲减，体重超重或肥胖要进行糖代谢检查； 4、感染因素检查：任何病毒、细菌及其它病原体造成的严重感染都可能导致偶然发生的感染，这些因素与复发性流产的关系并不确定，因此不推荐常规的病原体检查，晚期复发性流产的患者建议在孕期定期监测生殖道感染相关的指标； 5、血栓前状态检查：血栓前状态的检查包括凝血五项、自身免疫抗体、同型半胱氨酸，有条件还可以检测蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ； 6、免疫相关检查：免疫相关的检查包括自身免疫抗体，如抗磷脂抗体、抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白1抗体、狼疮抗凝物、抗干燥综合征抗体和抗核抗体。而抗精子抗体、抗子宫内膜抗体以及抗卵巢抗体等抗体与复发性流产的关系并不明确，不建议作为常规筛查的项目。

功能失调性子宫出血目前又称为异常子宫出血，包括无排卵性异常子宫出血和有排卵性的异常子宫出血。无排卵性异常子宫出血的治疗原则是止血、调整周期，有生育要求的患者则促排卵，青春期的少女通常以止血、调整周期为主，生育期的女性以止血、调整周期、促排卵为主，围绝经期的女性通常以止血、调整周期、防止子宫内膜癌变为主。 有排卵的异常子宫出血主要包括黄体功能不足、子宫内膜脱落不全以及子宫内膜局部异常引起的异常子宫出血。黄体功能不足主要表现为月经周期的缩短或卵泡期延长，黄体期缩短。在治疗方面可以通过促排卵治疗，监测卵泡发育成熟以后注射hCG。在排卵以后开始补充天然黄体酮，可以加强黄体功能。也可以直接在月经的后半期开始用黄体酮。无生育要求的患者可以直接周期性的口服短效口服避孕药。 子宫内膜脱落不全主要表现为月经期的延长，但周期正常，治疗可以在月经后半期开始用黄体酮或直接服用口服的短效避孕药。子宫内膜局部异常通常在排除其他原因的异常子宫出血后可以诊断，建议药物治疗，可以用左炔诺孕酮宫内缓释系统。

无排卵性功能失调性子宫出血的治疗原则是止血、调整周期，有生育要求的患者促排卵。青春期少女以止血、调整周期为主；生育期的女性以止血、调整周期、促排卵为主；围绝经期的女性以止血、调整周期、防止内膜癌变为主。 出血时首先要止血，少量阴道流血的无排卵异常子宫出血，B超显示患者的内膜相对较厚，可以连续用孕激素，停药以后3-7天就会有撤退性的出血，出血量多的患者需要快速止血，特别是围绝经期的女性建议首选诊刮止血。 药物治疗可以用较大剂量的口服避孕血止以后再逐渐减药，青春期功血需要用大剂量的雌激素口服止血，通常止血以后也是逐渐减药，然后是调整周期。对于体内有一定雌激素水平的患者可以用孕激素定期撤退出血，有避孕要求的患者可以用短效口服避孕药。青春期少女用雌孕激素序贯治疗，有生育要求的患者可以考虑促排卵治疗。

做宫腔镜检查不会导致宫腔粘连，宫腔镜检查主要是将带冷光源的检查镜放在宫腔内，可以观察到宫腔的形态是否正常、两边输卵管开口是否存在、子宫内膜的形态、厚度、宫腔内是否存在息肉、粘连、黏膜下肌瘤等情况。 单纯进行宫腔镜检查而不进行其它操作，不会造成宫腔粘连。如果患者存在着子宫内膜的息肉则需要通过诊刮将息肉刮除。通常刮除息肉以后还要同时复查宫腔，观察息肉是否去除。而诊刮用的手术器械和人流时的手术器械不完全相同，通常不会造成宫腔的粘连。

如果是子宫内膜息肉刮除，或宫腔镜下输卵管插管通液检查的宫腔镜检查，通常第一个月后即可备孕；如果是因子宫内膜增生而做宫腔镜检查，需要根据子宫内膜病理报告的结果决定可以怀孕的时间。 另外，对于在生殖中心做试管婴儿的患者，部分患者因为反复胚胎移植失败，为查找失败的原因需要做宫腔镜检查，这类患者通常建议在胚胎移植前一个周期进行；如果宫腔镜检查未发现宫腔形态异常，则可以进行子宫内膜搔刮，整理宫腔，同时还可以取内膜进行活检，此后一个月经周期中安排胚胎移植，更有利于胚胎着床。

宫腔镜检查和刮宫可同时进行，宫腔镜检查虽然称之为检查，但更多的是借助宫腔镜的装置探查宫腔，可以通过宫腔镜了解宫腔形态是否正常、输卵管开口是否存在、子宫内膜形态、厚度、宫腔内有无息肉、是否存在宫腔粘连、黏膜下肌瘤等情况。 通常刮宫指诊刮，在非直视情况下用刮匙搔刮宫腔获取内膜，而宫腔镜检查联合诊刮可以增加刮宫的准确性。如子宫内膜息肉，有时单纯刮宫不一定能刮到或刮除干净，而宫腔镜直视下能观察到息肉所在的部位，刮宫结束后再一次做宫腔镜检查可以确保息肉刮除干净。

女性不孕检查主要包括以下几点： 1、强调在开始做女性不孕检查前应该先做男方精液常规检查； 2、盆腔检查，通常子宫内膜异位症等盆腔因素通过妇科检查可以发现； 3、排卵监测，排卵监测可以自我监测，如测量基础体温或用排卵试纸，通常月经周期规律，在28-30天的患者，排卵正常的可能性比较大。如果月经不准，首先需要在月经第2-3天做性激素六项检查，如果发现问题，还需要进行其它内分泌检查。另外，阴道B超监测排卵也较可靠，可以观察到卵泡生长发育情况和子宫内膜情况，还可以了解卵巢储备功能； 4、输卵管通畅度检查：推荐进行子宫输卵管碘油造影，也可以进一步做宫腹腔镜检查。

不孕抗体检查即免疫因素的检查，根据国际和国内指南，不孕常规评估中不推荐免疫因素检查，在国内免疫因素归属在不明原因不孕可能因素的范畴内。 免疫因素筛查是经过基本的不孕评估并诊断为不明原因不孕后，根据需要进行的进一步筛查。目前发现与不孕有关的自身抗体分为两类，一类是非器官特异性自身抗体，如抗心磷脂抗体、抗核抗体等；另一类是器官特异性自身抗体，如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗人绒毛膜促性腺激素抗体等。 目前发现前一种抗体与自然流产和反复胚胎种植失败等不良妊娠有关，在临床上存在一定的意义。对于器官特异性自身抗体目前尚无有效的治疗方法，因而不推荐进行检测。