魏立

心肌病一般原则上不做瓣膜手术，因为病变在心肌上，瓣膜多半是继发性的变化或继发改变，即便是做瓣膜的手术，心肌病变没有去除，仍然没有很大的效果，包括心功能恢复、症状改善都非常有限，所以常规一般不给心肌病做瓣膜手术，除非是有特殊的类型。 限制型的心肌病发病率虽然也有，但是更少，其实也就是心肌病变。有一些病人会出现心室的肥厚，心脏收缩功能改变，在这种时候会导致瓣膜尤其是二尖瓣的关闭不全。因为心肌病现在不断的研究也发现其实分子机制上面可能和瓣膜分子机制有一些关系，所以有一些病人同时心肌病上会合并瓣膜疾病，所以有些病人是可以手术。当然也会在手术台上要根据瓣膜的病变实际情况决定。因为诊断只能看到瓣膜的关闭不全或者狭窄，但是还有一些病因可能要到手术台上才能综合判断。如果把狭窄解除、肥厚的心肌切除、瓣膜形态很好、注水各方面的试验也很好，可能就不会做置换。

如果病人会出现心慌、心悸、胸闷、乏力，其实在专业上都是心衰的表现或者心律失常的表现，大部分人是有症状来到医院。确诊瓣膜病其实常规是心脏彩超，这是金指标，而且可以提供很多的信息，决定需不需要手术、手术的类型以及手术的方式、方法、手术时间都可以通过心脏彩超，包括可以进行确诊，或者是病人可以单靠心脏彩超随访。少部分病人其实没有症状，于常规体检后发现，所以做常规体检需要完善两个检查： 1、常规X胸片，可以大致的看心脏形态，在病人还没有出现症状的时候可能心脏形态已经出现一定的变化，所以通过胸片时就可以隐约或者是及早发现病人可能会有瓣膜的疾病； 2、心电图，心电图也是必不可少的常规检查，可以提示心律失常包括心肌缺血，这样进一步的检查就会指向在心脏方面。如果在诊断病人的时候医生使用听诊器发现心脏杂音，就会直接进行心脏彩超，病人诊断就很确切。

肩袖损伤的病人部分可以采取保守治疗，因为肩袖损伤往往有1/3患者没有任何临床症状，对于这部分病人可以考虑保守治疗。核磁检查发现肩袖有部分损伤或有肩内损伤，或者损伤小于一半者可以考虑保守治疗，具体如下： 1、理疗，肩膀可以做热敷或理疗来减轻肩膀疼痛； 2、使用非甾体类消炎药物，以减轻临床症状； 3、封闭治疗，打封闭对肩袖部分撕裂合并肩峰下滑囊炎的患者，效果比较好； 4、适当的功能锻炼，不能做大力量锻炼，要适度。如果做力量太大，可能会加重肩袖撕裂。所以康复训练要适度、适量，这样可能更利于肩袖撕裂的恢复。对于平时肩部活动量较大的患者，临床建议尽量减少肩部活动量，尽可能使肩部得到休息，对减轻症状，改善肩袖撕裂状况有好处。

对于肩袖损伤的患者，不建议采取大幅度功能锻炼，因为肩袖是肌肉肌腱组织，如果进行大幅度功能锻炼，势必可能造成肌腱进一步撕裂。即可能做力度比较大或者力量比较大的功能锻炼的时候，肌腱随着用力的加大，可能会出现回缩，导致肩袖撕裂程度增大，进一步加重临床症状。所以对于肩袖撕裂的患者，一般建议可以做一定的功能锻炼，但是功能锻炼的程度和量一定要控制，要适度，这样往往可能达到更好的临床效果。因为肩袖撕裂的患者如果不做相应功能锻炼，长时间可能会出现肩周炎的症状，医学上叫冻结肩。所以可以做适当运动，但一定要避免大动作或大力量动作，这样可以达到完美的平衡。肩膀做康复锻炼也可以有效避免肩周出现组织挛缩，避免导致出现其它症状。

肩袖损伤有些患者进行保守治疗时，可以打封闭药，但维持时间因病情而异。它与肩袖撕裂程度、撕裂涉及的肩袖周围肌腱质量、脂肪浸润程度等都有关系，所以不能单纯的说打封闭能维持多长时间。但对于部分肩袖撕裂合并肩峰下滑囊炎的患者，打封闭肯定有效，但是维持时间因人、因病情有所不同。此外，还与患者理疗、康复或治疗手段有关。对部分损伤的患者，封闭治疗一般能维持2-3个月没有问题。一般采取肩峰下封闭，注射量在5ml-10ml，能达到良好的临床效果。

对于急性髌骨脱位没有合并骨软骨骨折的患者，可以考虑保守治疗。保守治疗往往要求患者尽可能伸直位支具固定4-6周，同时加强股四头肌、腘绳肌、臀大肌等肌肉的力量练习，以减少髌骨脱位的发生。平常注意减少下地活动量，减少屈曲、转身动作等，以减少髌骨脱位的发生。治疗早期还可以配合理疗、热敷来促进关节肿胀、积液的吸收等。如果卧床时间长，要注意规避下肢静脉血栓形成的风险，所以要综合考虑这些方面的问题。在做直腿抬高锻炼时，如果感觉相对比较轻松，可以借助弹力带，让弹力带固定在一侧，然后一侧固定在脚踝部位，以强化股内侧肌、股外侧肌肌肉力量，包括做前、后、左、右的力量练习，强化股侧方肌力量，以减少髌骨脱位的发生。

髌骨脱位的患者进行保守治疗，大概1/3-1/4患者会存在复发问题。对这种病人，需通过日常注意，以尽可能地减少其复发，具体如下： 1、注意姿势，可能在某个屈曲角度或者某个姿势时，髌骨会向外侧有脱出倾向，这种患者可能在做某个动作、某个姿势时要注意这方面的问题； 2、注意下肢肌肉力量练习，特别是股内侧肌即VMO训练，就是股内侧肌的内侧头，如果肌肉力量强，也可能限制髌骨向外脱位发生的可能性； 3、佩戴支具，对某些存在肌肉力量比较差，关节比较松的患者，往往需佩戴支具4-6周，以强化韧带，促进周围组织修复，减少脱位发生。

习惯性髌骨脱位主要是因为患者膝关节存在骨性缺陷或者软组织结构异常，导致在某个姿势或膝关节屈到某个角度时，髌骨向外侧脱位，以致出现膝关节疼痛、肿胀等临床表现，叫做习惯性髌骨脱位。一般出现习惯性髌骨脱位后，需要手术治疗，患者需要到医院找专业的医师，评估膝关节结构异常的程度，包括骨质发育的情况。这种患者往往合并有髌骨高位、股骨滑车发育不良或者胫骨结节和股骨滑车间距过大、髌骨倾斜等问题。以上情况需在专业医生评估以后，考虑是否需要进行手术处理、外侧松解或内侧髌股韧带重建、截骨手术等。这需要依据患者年龄、病情进行综合判断，以采取综合的治疗办法，达到更好的治疗效果。

髌骨脱位的患者往往有脱位感，可能在做某个姿势、动作时有恐惧感，害怕髌骨脱位，这是人的本能，会限制髌骨，即可能会自己调整，做一些动作让髌骨归位。但如果髌骨始终处于半脱位状态，往往会对髌骨和股骨滑车软骨造成损伤，时间久了往往会出现膝前痛的表现。患者可能不敢做屈曲动作或者转身动作，可能限制其日常活动。对于髌骨半脱位者，一般考虑可能存在软组织或骨性结构异常，建议由医生评估软组织或骨性结构异常程度，如果不是很严重，可以佩戴支具或通过锻炼股四头肌，特别是股内侧肌力量来改善髌骨轨迹。如果软组织结构或骨性结构异常很明显，可能需要手术处理。因为反复髌骨半脱位对髌骨关节以及整个关节的长久活动不利，对关节软骨不利，患者应提高重视。

对于肱骨大结节骨折合并肩关节脱位的患者，要依据病情具体分析。临床上常见的肱骨大结节撕脱骨折，年轻人倾向于手术治疗，以达到早期康复锻炼。