高血压肾病

肾脏萎缩实际是形态式描述名词，说明患者肾脏体积缩小。能够造成肾萎缩状态原因很多，通常都是慢性肾脏疾病长期损害肾脏，导致大部分肾脏组织被毁损，才会导致肾脏体积缩小。能够导致肾萎缩的病因最常见慢性肾炎、高血压肾病、系统性红斑狼疮、长期慢性紫癜性肾炎等，以上病因都会长期损害肾脏，导致肾脏萎缩，引起慢性肾功能衰竭，慢性肾萎缩病情通常不可逆转。 人都有两颗肾脏，左右各一，位于脊柱两侧。肾脏正常大小长径10-12cm，宽5-6cm，厚度约3-4cm，肾实质厚度1.4-1.8cm，皮质厚度0.8-1.0cm，左肾略大。如果双肾大小明显差异，一侧肾脏大小正常，而另一侧肾脏明显缩小，两侧上双肾长径相差达到1.0-1.5cm及以上，称之为单肾萎缩，常见于缺血性肾病，如肾动脉狭窄。如果双肾大小一致，长径明显低于正常，也就是10-12cm，多为8-8.5cm，被称之为双肾萎缩，可见于各种慢性肾脏疾病。但也有慢性肾脏疾病，肾脏的大小不但没有缩小，反而增大，如糖尿病肾病、多囊肾肿瘤相关性肾病、肾脏淀粉样病变等。

肾病的早期症状，主要表现为尿颜色改变，出现镜下血尿或肉眼血尿、泡沫尿，尿检会有不同程度的蛋白尿，蛋白尿可多可少。随着蛋白尿的增多，会出现双下肢的浮肿或眼睑的浮肿。肾病早期，大部分患者症状不明显，少部分患者会出现浮肿、蛋白尿、镜下血尿，或较早出现肾性高血压，表现为头晕、头痛的症状。肾病的范畴较多，如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征，以及继发性的肾小球疾病，包括糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎等。如果是紫癜性肾炎的患者，早期会出现皮肤的改变，皮肤出现紫癜样的皮疹、关节疼痛，或出现胃肠道症状，如腹痛、黑便，逐渐出现镜下血尿、蛋白尿等。如果是狼疮性肾炎的患者，会出现关节疼痛、脱发、口腔溃疡、面部红斑等改变。原发病不一样，临床表现也多种多样，但共同的症状为血尿、蛋白尿、浮肿，可以出现肾性高血压，随着病变的进一步进展，会出现肾功能的异常。

肾功能以肾小球滤过率为标准进行分期，四期是肾小球滤过率为15-29ml/分，肾病四期时肾脏损害已经较严重，肾病四期治疗包括以下几点： 1、需要进行病因治疗，糖尿病肾病、高血压肾病、自身免疫性疾病引起肾脏损害需要对原发病进行治疗； 2、进行饮食控制，需要优质低蛋白饮食； 3、需要进行护肾、保肾治疗； 4、肾病四期患儿可能患者已经出现贫血、肾性骨病并发症，此时需要纠正患者肾性贫血、肾性骨病； 5、需要预防感染，有时患者轻度感染、感冒可能导致肾功能快速进展为尿毒症。 通过以上措施尽可能保护患者残肾功能，尽可能延缓疾病进展。肾病四期同时需要为患者进入尿毒症期做好准备工作。

未明显控制好的高血压，时间过长会引起靶器官损害，所以高血压本身高到180mmHg、200mmHg，病人可能没有任何不舒服，但对于身体、器官的影响日积月累，表现为心、脑、肾容易受到损害。高血压对于肾脏损害的程度不同，具体如下： 1、早期高血压引起尿液小分子的蛋白丢失，通过尿微量白蛋白和肌酐的比值能够查出是不是早期损害，长期肾功能损害会引起肾功能下降，尿里面会查出来蛋白，普通的尿常规检查尿蛋白1+、2+就是肾功能下降； 2、高血压引起的肾病又叫高血压肾病，而年纪不大先有肾炎的患者，长期的慢性肾炎也会增加血压；因肾脏本身是分泌器官，会分泌一些升压激素，包括去甲肾上腺素、肾素-血管紧张素系统等，会进一步升高血压，且不好降压。 因此，血压高与肾病是相辅相成的关系。

讲解医师：李娇艳  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学第三附属医院肾病科
高血压肾病在早期的情况下，如果尿蛋白比较微量、肾功能还可以，或者肾动脉并没有狭窄的情况下，可以让患者选用ACEI、ARB类的降压药来控制血压。如果尿蛋白比较大量，或者肾功能到了终末期的情况下，就不建议患者吃ACEI、ARB类的降压药，可以选用其它类的降压药来控制血压。如果出现尿蛋白，也可以通过中医的治疗方法来减少尿蛋白。现在临床上有很多中成药，也是有一定的降尿蛋白的效果的。

高血压肾病用药包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂、利尿剂、钙离子阻断剂、β受体阻滞剂，降压的主要目标是延缓肾功能持续性恶化，预防心脑血管疾病的发生。其中ACEI和ARB可作为治疗高血压肾损害的首选药物。用药时的注意事项如下： 1、应用ACEI、ARB类药物时应从小剂量开始使用，逐渐加量，以免血压降低过度。肾功能不全患者服药期间，应密切监测血钾。ACEI和ARB在早中期可以延缓肾功能恶化，但是要注意低血容量以及病情晚期有可能引起肾功能恶化； 2、应用利尿剂时应监测血清电解质以及酸碱平衡情况，还有保钾利尿剂容易出现高钾血症，因而肾功能不全患者应慎用； 3、患者应了解药物的具体用法、剂量以及不良反应。在应用激素类药物以及β受体阻滞剂时，应严格按医嘱服药，不可自行减量或停药，以免导致血压反跳，出现意外事件。

高血压肾病Ⅱ期严重，但是也不应该惧怕它，因为到了这一期其实不管是医生还是病人，仍然有很多的武器可以来战胜这个疾病： 1、首先高血压肾病这一期在饮食上要控制它，要做到低盐饮食，每天的摄盐量小于4g/d，另外也要告知一些油腻的食物要重视； 2、在选药的时候首选ARB或ACEI类的降压药,对这两种降压药临床上一般可以降压的作用之外还可以降尿蛋白，所以优选它，但是这两种药一般不联用，如果医生选其中的一种血压没有达标，可以联合其它的CCB或β受体阻滞剂共同来控制病人的血压，同时要告知他，一旦启动了ARB或ACEI有可能引起肌酐的升高，或血钾的升高，一定要告诫患者定期到门诊随访肾功，一旦出现这些副作用的时候，要在医生的指导下停药、换药或减量，不要自己盲目的停药； 3、要注重病人一体化的管理，还要注重病人的血脂、血糖、血尿酸一起综合来看，要各种指标都能达到正常范围，这样高血压肾病的Ⅱ期，才能够得到有效的控制。

在高血压肾病当中可以选择的检查项目有很多： 1、24小时的动态血压病人一定要背，有时候病人往往在门诊会告诉我们，我今天白天测了血压很好，下午也血压很好，是不是就没有必要做那个检查了，其实不然，很多高血压肾病的患者血压就是反勺型的，即白天血压还控制的很好，一旦到了夜间血压高，所以一定要监测24小时的血压； 2、血脂要监测，除了关注高胆固醇还有甘油三酯之外，还要重点关注低密度脂蛋白和高密度脂蛋白是否达标； 3、肾功有肾小球的功能，还有肾小管的功能，还有尿液检查，这些都要综合性的治疗； 4、血糖，糖化血红蛋白，不管是餐前、餐后的血糖和糖化血红蛋白，都需要病人的达标； 5、尿酸的监测，不光是血尿酸，还有尿尿酸，也都要定期的随访监测； 6、心脏彩超和四肢大血管的彩超，还有颈部血管的彩超，这些患者都要关注，要确保一些并发症的发生，颈部长斑块没有，下肢有没有斑块，而且这些斑块是软斑还是硬斑，都需要重点的观测。

高血压肾病是因高血压病引发的肾脏疾病，随着国内人口老龄化进程的加速，高血压肾病发病率也在逐年增高。高血压是指收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，如果血压长期处于升高状态，则会使血管长时间处于紧张状态，最终导致血管硬化，如心脏的冠状动脉硬化、脑血管硬化等，因此肾脏血管硬化，将导致高血压肾病的相关表现。

高血压肾病导致靶器官为不可逆性损害，一旦发病，无法治愈，可控制病情。治疗包括以下几方面： 1、将血压控制在理想水平：规律服用降压药物，切忌自行停药、换药。持续10年血压控制不理想，可导致靶器官损害，如肾脏、心脏、大脑，因此早期应控制好血压，可避免肾脏损伤。而肾脏损害后控制血压也非常重要，可以避免肾脏进一步损害； 2、严格控制饮食：调整饮食结构，可以辅助控制血压。但不能完全阻止肾脏损害。