骨不连

一般半年后愈合不良叫延迟愈合，8个月后愈合不良即骨不连，骨不愈合。胫骨中下1/3段是上下血管的盲区，也就是血管供应的薄弱环节。所以一旦此处骨折以后，血管受到创伤，或手术过程中剥离过多，加强医源性损伤，容易造成骨不连或者延迟愈合。 实际拍片后可有两种表现，即肥大性骨不连和萎缩性骨不连。骨折线不但没有愈合反而扩大，也看不到周围有新骨痂形成，这是萎缩性骨不连；肥大性骨不连即形成较大骨痂，可能是愈合或者内固定不够稳定造成。所以如果有肥大性骨不连，其不是完全骨不连，只要稍作处理即可。

骨不连的原因有感染、内固定质量问题、骨质疏松，此时主张不负重的运动，即脚可以腾空，或绑沙袋腾空运动，但不要走路。走路时身体需要分配力量到患肢，如果分配不合理，早期活动可能造成钢板断裂或者内固定失效，螺丝钉松动等。而愈合前钢板和螺丝钉无法支撑重量，只有愈合后，其自然而然能支撑活动。 但是也不主张一动不动，因为长时间打石膏后会产生骨质疏松，会造成骨不连，骨延迟愈合。所以一定要在康复科医生指导下，做适当体疗、锻炼，既能够促进愈合，又不增加内固定负担，所以一定要做到合理安排。

导致胫骨骨不连的原因有很多，比如感染、骨质疏松、内固定质量问题，或过早行走、不恰当康复锻炼等。若术后半年之内骨头未生长，需要警惕骨不连。若拍片发现骨折缝较前增大，也要警惕骨不连。 严格上讲半年之内愈合不良还不可诊断为骨不连，一般以8个月为期限。如果8个月后愈合不良，通常即可诊断骨不连。骨不连多意味着需要重复手术，或要排除感染，此时患者存在的心理压力和医生手术风险更大。所以，术后需要随访，术后2周、1个月、2个月，甚至半年之内要不断拍片观察，主要与手术后做比较，避免出现骨不连。

骨不连能治好，首先要树立治愈的信心。要根据骨不连的不同性质确定治疗方法： 1、早期骨不连：可采用保守治疗，如局部注射干细胞、血小板、BMP即骨诱导蛋白。或脉冲治疗、超市治疗、增加营养、加强外固定等； 2、萎缩性骨不连：手术改善血运，局部植入带血蒂的骨瓣来进行改善； 3、肥大性骨不连：将原有固定拆除，换置新的坚强内固定系统， 4、植骨：选用自身髂骨，或含有BMP的人工骨植骨，有利于骨愈合。

感染性骨不连是骨科最难治疗的疾病之一，因感染而阻碍骨愈合，骨愈合停止，直至无法实现骨愈合的状态。因此无论急性骨髓炎或慢性骨髓炎，均可由于骨切除而造成骨缺损，形成感染性骨不连；有时也可因为炎症骨吸收造成骨缺损，形成感染性骨不连。感染性骨不连的病型多种多样，包括骨髓炎治疗后感染复发致常年骨愈合停止的情况，或者伴有急性炎症、感染已经控制但仍存在骨不连的情况。其基本治疗策略为控制感染，术前进行X线、CT、磁共振检查，把握病变情况，决定切除范围，包括骨修复重建的方法，这些术前计划都非常重要。最终决定影响着在术中用肉眼确定的切除范围，这个判断必须熟练。一般清除后需无不良肉芽组织，直至可观察到出血。因此，感染性骨不连患者应到专门治疗骨髓炎的专科进行治疗。感染性骨不连的成因包括以下几种： 1、急性血源性骨髓炎：外伤感染或术后感染； 2、接骨板固定骨髓炎：髓内钉固定后骨髓炎，针道骨髓炎； 3、骨肿瘤术后感染； 4、感染性Charcot关节：先天性脊柱裂孔、骶尾部畸胎瘤等疾病因神经功能障碍、感觉减退、局部压疮、破溃深达骨质致骨坏死、骨吸收，形成感染性骨不连，甚者大段骨缺损； 5、全身和局部因素：全身因素包括高龄糖尿病、肝肾衰竭、慢性缺氧、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、免疫抑制治疗等。 感染性骨不连形式各种各样，每一种形态的骨不连治疗方针有所不同。Muller将骨不连分为两种类型，第一种为血管丰富型及肥大型，骨折端富有活力，可产生明显的生物反应。一般分为以下几型：（1）象足形骨不连：主要由于骨折复位后固定不牢固，制动不充分或者负重过早所引起；（2）马蹄形骨不连：骨折端轻度肥大，骨痂很少，这是由于钢板和螺钉固定不牢固，有少量骨痂形成，但不足以连接骨折端，并且可能存在少量的硬化；（3）营养不良型骨不连：骨折端缺乏骨痂，主要发生在骨折端明显移位分离或内固定时骨折端未能准确对位。第二大类的骨不连是缺血性骨不连，也叫萎缩性骨不连，里面也分了几型，包括：（1）扭转楔形骨不连：特点是两骨折端中间有一块缺乏或无血供的骨片，可于一端愈合，而另一端没有连接，主要见于钢板螺钉固定的胫骨；（2）粉碎性骨不连：存在一个或多个死骨片，无任何骨痂，多见于钢板断裂时；（3）缺损性骨不连：主要发生于开放性骨折、继发性骨髓炎或因肿瘤切除的部分骨干；（4）萎缩性骨不连：中间骨片缺失，缺失区被瘢痕组织所填充，骨折端出现萎缩、骨质疏松。

感染性骨不连的诊断，因感染性骨不连病情各种各样，可分为多种类型，有感染已经控制的骨不连，也有感染正存在的骨不连，要细致地听取患者的病史和全部经过，并认真阅读整个病例中的X线检查。如果有可能要争取之前的主治医师提供情况，未确定是否有感染要充分考虑以下检查： 1、单纯X线检查：X线检查表现为骨缺损和无骨缺损两种，还可表现为各种各样的萎缩性骨不连和肥大性骨不连，如果伴有死骨则表现为骨硬化； 2、CT检查：高能CT可把握假关节，以及在单纯X线上不能判断的X线状态都能够进行客观地判断； 3、磁共振检查：由感染的局部能够充分的判断骨髓内的病灶范围和周围炎症，波及瘘孔都能被描绘，病灶范围在骨髓内有扩大的情况。最终切除范围和病灶清除范围，要在术中用肉眼观察来决定，PET-CT也被应用于临床。

一旦术后发生感染，则有延迟愈合和骨不连的可能。慢性骨髓炎的危害不仅会延长治疗时间，还会对患者的日常生活、社会复归造成重大的影响，因此发生骨折手术后的急性感染，最重要的是早期诊断，尽早进行适当治疗。及时治疗骨折术后感染，不会发生骨坏死，但若不经适当治疗，复发率依然很高。原则上必须进行手术，不手术仅依靠抗生素，无法控制感染，会发展为慢性骨髓炎。一旦完全进入慢性化，可成为难治性骨髓炎，反复再发，复发的危险性高，非手术治疗困难。因此最好在没有进入慢性化之前，早期进行有效治疗。骨折等外伤性骨髓炎发生骨缺损，在有异常性呈现时可表现为假关节，需要进一步治疗。感染性骨不连的治疗，越早预后越好。

骨不连的治疗方法包括： 1、保守治疗：主要对早期发现的骨不连，进行一些干预，包括重新制动，如果固定不牢靠，早期用夹板、石膏固定。如果感觉有感染倾向，要早期用抗生素干预，消除感染，这样也是一个方法，但大部分骨不连需要手术治疗； 2、手术治疗：又分很多种，有创伤比较小的，可以通过重新固定，或者重新更换内固定物，甚至有时候要打红骨髓。当然大部分还是需要切开复位，重新再内固定，然后植自体骨进行治疗。这些主要是对一些萎缩性骨不连的，要植骨。肥大性骨不连，可能需要加强稳定性，更换粗髓内钉，需要钢板更换。但对于感染性骨不连，治疗比较复杂。往往对感染性骨不连，既要治疗骨感染，又要治疗骨不连。现在很多时候用的手术方法是把感染部分全部切掉，全部切除，用骨搬运的技术，然后使断端得到愈合。

骨折不愈合的诊断标准包括以下两种情况： 1、损伤和骨折后至少有九个月，并且已经有三个月没有进一步愈合的倾向；其次就是X线显示骨折间有间隙，断端有硬化、髓腔封闭，没有骨痂形成；再有就是感染性骨不连，骨折部位有持续的感染，超过六个月，并且有骨折没有获得愈合； 2、骨折断端有异常活动超过八个月，其次是负重功能丧失，再有是出现畸形或肌肉萎缩，以及X线显示断端有间隙，骨端有硬化，髓腔有封闭，还有骨质疏松，也没有骨痂和骨小梁形成，都可以确诊骨不连。 骨不连是骨科中常见病、多发病，所以对骨不连的治疗，目前方法比较多。可以用中医中药，可以用植骨、干细胞、内固定等等方法。骨折避免骨不连，早期处理非常重要，也非常关键，所以尽量避免出现骨不连。