食管静脉曲张

上消化道出血是指食管、胃、十二指肠及空肠上段出血，为临床常见急症之一，临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，并与患者出血时的全身状况密切相关。上消化道出血为急重症，主要根据病史、呕血和血便情况、脉搏、血压、肠鸣音、尿量、肝功等变化情况，结合纤维内窥镜检查、选择性动脉造影等进行分析。一旦发病，需要立即止血、抢救休克、治疗原发病。食管和胃的急性出血以呕血为主，分别呈鲜红色和咖啡色；十二指肠以下病变出血以便血为主；胆道出血多伴黄疸与胆绞痛；食管静脉曲张破裂出血者多有慢性肝病病史，大出血后可使肝功能损害加重，甚至发生肝昏迷；贲门黏膜撕裂出血，多在剧烈呕吐后发生。常见于上消化道炎症、溃疡、糜烂、憩室、肿瘤、损伤等；门静脉梗阻及高压如肝硬化、门静脉炎及血栓形成；消化道邻近脏器疾病如肝、胆、胰癌肿破裂出血入消化道等；急性传染病如败血症、猩红热、流行性出血热；血液系统疾病如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等；其他如尿毒症、严重缺氧、药物过敏与中毒等，也可引起上消化道出血。可通过实验室检查、吞线试验或荧光素吞线试验、放射性核素显像、选择性动脉造影、内窥镜检查、X线钡餐检查和气钡双重造影以明确诊断。一般需采取卧床休息、补充血容量、止血治疗及手术治疗。

上消化道出血主要是指食管、胃及十二指肠出血，如果病人出现消化道出血，首先需禁食水，并拨打120急救送往医院，因为在去医院的过程中，如果自己去医院，路上还可能会发生大出血，可能危及生命。到了医院以后，医生首先需要建立静脉通路，而在急救车上可能就已经建立静脉通路。并且需监测患者生命体征，如果患者出现血压下降，及时保证基础血容量非常重要，必要时需给予输血治疗。 而针对出血进行治疗，最重要的就是应用抑酸药。无论是食管静脉曲张破裂出血，还是溃疡出血，应用抑酸药可以使出血能够尽快的停止，尤其是溃疡出血。并且需询问病人病史，是否存在肝硬化病史，之前是否出血。如果患者以汹涌呕血为主要表现，则考虑食管静脉曲张破裂出血可能性更大，并且需要应用相应药物，比如降低门脉压的药物，如奥曲肽等等。如果病人以便血为主要表现，溃疡出血的可能性更大，溃疡出血如果非常严重也可以表现为呕血。若由于急性胃黏膜病变导致出血，应用抑酸药也可以治疗。并且需尽快应用止血药物，还有需要完善急诊内镜检查，通过内镜判断出血部位以及出血性质。有些病人通过内科治疗止血效果不好，也可以通过内镜进行止血，比如溃疡可以通过止血夹止血或者注射一些止血药物。食管-胃底静脉曲张破裂出血可以通过套扎、硬化剂治疗以及注射组织胶起到止血的目的。如果上述方法效果都不十分理想，活动性出血还在继续，还可以于介入科进行相关静脉或动脉栓塞以及外科手术治疗。

若病人出现上消道出血，首先要判断是否真的出血。如果患者吃过猪血、铋剂，其大便都可能变黑。有些病人吃了火龙果以后可能排出或者吐出红色的物质，此时并不是真正的出血。 如果确实发生出血，则需要进一步询问之前是否存在剧烈呕吐，剧烈呕吐以后出现的出血要判断其出血量的大小。首先需考虑是否为贲门撕裂，贲门撕裂的患者其呕吐物可带有血丝，严重情况下也可能出现呕血。如果呕血非常汹涌，而且病人年龄比较大，则需要注意询问病史，有无肝硬化病史或者有没有慢性肝病，有无肝掌，面色是否晦暗，是否存在食管静脉曲张破裂出血的可能。还要再询问病史，比如之前是否经常腹痛、经常反酸、夜间痛，往往消化道溃疡出血会存在上述表现，所以询问病史非常重要。如果仍无法明确，还可以进行急诊内镜检查，其出血部位可以在内镜下显现，到底是溃疡出血，还是食管静脉曲张破裂出血，或者是少见疾病，比如杜氏病导致的出血。

上消化道出血的原因较多，包括门脉高压、食管静脉曲张造成破裂出血，以及溃疡侵蚀血管时造成出血。长期口服止痛药，造成黏膜损伤时，可能造成出血。此外，部分患者饮酒后造成剧烈呕吐，将黏膜撕裂时也会造成出血。按照解剖划分，局限在屈氏韧带以上的部分属于上消化道，主要包括食道、胃，以及部分十二指肠，该部位出血常见表现是呕血和黑便。发现出血后应前往医院进行就诊，医生会根据情况进行胃镜检查，明确出血部位和原因，再进行治疗。

根据患者病情不同，上消化道出血的护理方法也不同。出现上消化道出血后，需第一时间前往医院进行正规治疗。在平时护理过程中，消化道出血患者需禁食1-2天，判断恢复情况，如果禁食后出血停止，可考虑逐步给予流质饮食，再过渡到半流质饮食，最后恢复正常饮食。同时家属需注意观察患者大便情况、临床表现，如果病情加重，需立刻去医院急诊治疗。上消化道出血主要是集中在屈氏韧带以上部位的出血，包括食管、胃，以及部分十二指肠。引起上消化道出血的病因较多，对于食管引起的出血，多数由于食管静脉曲张破裂导致，对于胃部出血，主要是胃溃疡或肿瘤，破溃后引起的出血。十二指肠出血，可能是由于溃疡或十二指肠降部肿瘤导致。部分患者饮酒后反复呕吐，造成贲门撕裂，也会引起出血。

上消化道大出血，一般出血迅猛，迅速出现循环衰竭表现。常见疾病包括急性胃黏膜病变、消化性溃疡、胃癌、肝硬化导致门脉高压、食管静脉曲张破裂出血等。常见疾病出血最迅猛的是食管静脉曲张破裂出血，除上述疾病还有其他疾病出血较迅猛。病人剧烈恶心、呕吐后出血，考虑食管贲门黏膜撕裂。贲门黏膜撕裂，如果累及大血管，出血量也很迅猛。还有少见疾病是胃的恒径动脉出血，实际是动脉发育不全，出血量迅猛。 上消化道出血是临床急症，上消化道定义为食管、胃到十二指肠到屈氏韧带以上部位出血，还包括胃空肠吻合术后近端空肠。食管、胃、十二指肠、胆道、胰腺脏器出血，都会引起上消化道出血。

上消化道出血的原因分成静脉曲张的消化道出血、非静脉曲张上消化道出血。上消化道出血中各种各样的病因，最常见的是消化性溃疡和静脉曲张，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占上消化道出血的前三位，典型的上消化道出血的主要表现是呕血、黑便，有时候伴有出血量过多引起血液循环衰竭，呕血呕出来不一定是鲜红色，因为消化道出血以后胃里的血经过胃酸作用，呈棕色、褐色或者咖啡样物质，往往倒不一定是鲜红色，如果出血量很大，也有可能会是鲜红色，这种咳出来都有可能是呕血。 消化道里的血的血红蛋白铁经过肠道硫化物作用以后，会形成硫化铁，大便有可能会像黑色柏油一样，称之为黑便，这种情况往往代表消化道出血。消化道出血以后出现呕血、黑便，还伴有可能由于出血过多引起的头晕、乏力、出冷汗，甚至有点眼前发黑的情况，要注意可能是消化道出血的表现，可能会带来比较严重的后果，建议出现这种情况应该尽快到医院就医，并且尽快解决疾病。

非食管静脉曲张出血是指除食管胃底静脉出血以外的出血情况，例如最常见为消化道溃疡出血、血管畸形破裂出血。对于非食管静脉曲张出血，内镜治疗起效迅速，疗效确切，可以明显降低患者再出血发生率，减少输血量，降低外科干预概率。 非食管静脉曲张出血一般会常规应用质子泵抑制剂、止血药物给予治疗。但在内镜下可以发现出血分级从Ⅰa-Ⅱb的情况，例如病变一直渗血或存在血漏的血管，或喷血。这种情况药物治疗一般不能及时起效，需要进行内镜下止血治疗。现在常用内镜止血方法在病变局部进行药物注射治疗，利用缩血管药物进行注射或电凝止血。最常用为机械止血，即利用血管钛夹将病变夹闭，疗效较为显著。

食管胃底静脉曲张的治疗方法如下： 1、原发病治疗：如为酒精性肝硬化，需戒酒治疗。病毒性肝炎引起的肝硬化门脉高压、食管静脉曲张，需进行抗病毒治疗，减轻或延缓食管静脉曲张发展； 2、食管静脉曲张治疗：预防性治疗，分一级、二级预防。一级预防推荐药物治疗，如非选择性β受体阻滞剂。亦可采取内镜下静脉套扎治疗。二级预防目的为预防再次出血，选择内镜下静脉套扎治疗、硬化治疗、组织胶注射治疗、X线介入治疗等。

食管静脉曲张实施血管套扎的优势如下： 1、肝硬化门脉高压且食管静脉曲张，随时发生出血风险者，可通过套扎治疗，预防出血； 2、已发生血管破裂者，经静脉套扎，可阻止再次发生出血； 3、急性出血，出血后24-48小时内治疗，95%以上患者可得到有效救治，挽救患者生命； 4、减少出血次数，减轻肝功能损坏，有利于延长患者生存期。