食管静脉曲张

胃底静脉曲张跟食管静脉曲张一样都发生在门静脉高压的基础上，一旦发生破裂，患者的死亡率非常高，第一次出血死亡就达到30%。胃正常是分泌胃酸，处于一种高酸环境，很容易因为食物，因为酸而造成食管黏膜损伤，从而影响到胃底静脉，最后导致破裂出血。所以胃底静脉破裂出血比食管静脉破裂出血危害更大，死亡率更高，更不容易止血。 对于这部分病人，食管-胃底静脉出血后，通过胃镜不能用套扎的方式止血，一般不用硬化剂的方式。这个时候需要用组织胶，是一种生物胶，通过胃镜穿刺针直接打到出血部位，在局部出血的血管里以及周围充满组织胶就可以达到止血作用。

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期最常见并发症，也是致死性并发症。首次出血死亡率可达30%-70%，再次出血死亡率依然可达50%，在临床上其主要表现为呕血或黑便。治疗方法首选内镜下食管静脉曲张结扎术及胃底静脉曲张栓塞术。 胃底静脉曲张栓塞术主要是在胃镜下通过注射针将一种组织粘合剂快速注射到胃底曲张静脉中，此组织胶遇血20秒迅速固化阻塞血管，使出血停止，另外可达到消除胃底曲张静脉作用。对食管静脉曲张，首选食管静脉曲张结扎术，即在胃镜下通过结扎器将曲张静脉吸引，然后释放皮圈，将曲张静脉结扎成一个静脉球，静脉球慢慢缺血、坏死、脱落、最后结疤，达到消除曲张静脉目的。

肝硬化患者如出现肝脏静脉回流障碍，可导致门静脉高压，进而引发胃食道静脉曲张。食道静脉曲张患者体内较多的血液自肝脏进入食道静脉后，如食道静脉出现破裂、出血，患者的主要临床症状如下： 1、出血量较多的患者可出现呕血等症状； 2、正常人排泄的粪便一般呈黄色，出血量较少的患者可出现便血，其粪便可能呈黑色、发亮形态，称之为柏油样便。

肝硬化的结局之一便是引起门静脉高压症，门静脉高压症是一个症候群，通常包括食管胃底静脉曲张，还会引起脾大、脾功能亢进，部分患者会出现腹水。其中侧支循环建立开放中，对于患者最有临床意义的一条便是食管胃底静脉曲张开放，严重的胃底食管静脉曲张会诱发破裂出血，患者会表现为呕血、黑便。一次剧烈的消化道出血，通常会引起患者失血性休克，甚至部分患者来不及到医院抢救便死亡。在胃镜下，对于曲张的静脉进行套扎、硬化治疗，此为较确切、有效的治疗方法。另外，患者通常出现脾大、脾功能亢进，正常人脾脏无法摸到，脾大后在肋弓下可以摸到，脾功能亢进通常表现为白细胞、血小板减少。因为长期白细胞和血小板减少，患者已经适应这种情况，通常不会引起白细胞减低而诱发的感染，或血小板降低引起的出血，但在极端低下的情况下，也会诱发感染和出血。另外，部分患者会由于门脉静脉高压症导致肝腹水。

食管静脉曲张通常不会引起干呕，食管静脉曲张患者如果存在干呕现象，建议找专业医生进行咨询和处理。食管静脉曲张多继发于肝硬化门脉高压症，通常患者存在多年肝病病史，彩超或CT提示肝硬化、脾大，查血显示肝功能不全，但并非所有肝硬化患者均有食管静脉曲张。 食管曲张静脉在内镜下表现为突起于食管管腔黏膜的串珠样、蛇形迂曲样改变，严重时呈竖条、怒张迂曲团流样血管，曲张直径超过1cm，局部可有红色征或蓝色征，提示可能存在出血。食管静脉曲张位于黏膜下层，表面由正常食管黏膜覆盖，除非压力极高时曲张静脉破裂出血表现为呕血，通常不会引起干呕。但食管静脉曲张多发生于肝硬化失代偿期患者，此类患者本身可能存在消化不良、恶心、腹胀不适等非特异性症状，偶尔存在干呕可能。如食管静脉曲张伴胃静脉曲张，胃内出血也会引起胃部不适、干呕，甚至便血等症状。

食管静脉曲张内镜治疗以后常见并发症如下： 1、如果未行气管插管，治疗时可能无法有效、精准止血或出现误吸； 2、内镜下止血后肝功能可能进一步恶化，出现腹水加重乃至肝昏迷等情况，这种情况与内镜治疗无直接关系，是病情自然发展所致； 3、存在异位栓塞可能，因此需要临床医生具体分析、具体对待。 食管静脉曲张内镜治疗分为套扎以及硬化，如果套扎时吸引力量过大可能造成食管曲张静脉的黏膜撕裂，导致严重大出血，套扎时建议交替螺旋式自下而上套扎。如果套扎环过于密集，术后可能出现食管瘢痕化造成食管狭窄，影响正常吞咽。硬化治疗可能造成食管瘢痕挛缩，再次治疗时由于食管瘢痕化无法轻易套扎，只能再次进行硬化剂治疗。

食道静脉曲张多见于肝硬化或者其它原因造成的门脉高压性疾病。食管静脉曲张的治疗包括内科治疗、内镜下治疗、外科治疗、介入治疗，一般早期没有出血建议应用心得安等药物进行控制，减轻门脉压，减少出血几率。 若内镜检查发现曲张静脉比较严重，建议未出血的情况下也需进行食管曲张静脉套扎治疗，预防曲张静脉出血，以免危及生命。如发现出血，需要内科积极纠正休克，补液、应用降门脉压药物，在休克纠正和患者一般情况改善后，24小时内进行内镜下曲张静脉硬化治疗。硬化治疗为在曲张静脉内注入硬化剂，使曲张静脉的血管内皮增生、纤维化，从而使曲张静脉变细、变小，减轻出血几率。

内镜下食管静脉曲张套扎术简称EVL，是一种安全有效的治疗食管静脉曲张破裂出血以及预防出血的方法。适用于急性食管静脉曲张破裂出血和药物止血无效者，食管静脉曲张反复出血，全身状况差，不能耐受外科手术者，还有食管静脉曲张出血后的择期预防。 术后需要注意保持情绪稳定，绝对卧床休息72小时，床头可适当抬高，一周后可下床适当活动，一个月后可外出活动。术后需要禁食48-72个小时，无出血者可以饮用凉开水，逐步进食米汤、粥、烂面条等易消化的无渣饮食。进食时细嚼慢咽，避免进食粗糙、辛辣、粗纤维食物，戒烟酒。出院后患者需要保持良好心态，生活要有规律，做好自身饮食管理，注意观察排便情况，例如发现呕血、黑便、头晕、心慌、出冷汗等情况需要及时就诊。

内镜下食管静脉曲张套扎术简称EVL，是一种安全有效的治疗食管静脉曲张破裂出血以及预防出血的方法。适用于急性食管静脉曲张破裂出血和药物止血无效者，食管静脉曲张反复出血，全身状况差不能耐受外科手术者，还有食管静脉曲张出血后的择期预防。内镜下食管静脉曲张套扎术可能出现的并发症主要为出血、胸骨后疼痛、穿孔及食管狭窄。 无论操作术中出血还是术后迟发性出血均属于较为常见的情况，发生率约10%-20%。术中出血时医生会采取套扎、硬化剂注射、局部压迫等方法处理。术后迟发性出血可以通过药物在内镜下再次套扎或硬化治疗，或使用三腔二囊管压迫、放射介入甚至外科手术治疗。胸痛一般为一过性可自行恢复，穿孔较为少见。反复多次套扎治疗后可能造成食管瘢痕狭窄，但狭窄一般较轻，可以采用药物或内镜下扩张治疗。内镜下食管静脉曲张套扎术总体安全有效，同时是抢救食管静脉曲张破裂大出血患者极为重要的治疗手段。

食管曲张静脉硬化治疗次数取决于患者静脉曲张的程度，一般曲张静脉在进行第一次硬化治疗后，要间隔1-2周进行第二次复查，明确曲张静脉是否消失。如果曲张静脉没有消失还要进行第二次，甚至第三次硬化剂注射治疗。一般轻度食管静脉曲张注射1-2次即可，而中、重度食管静脉曲张可能需要注射3-4次或更多次数。 临床中部分患者在接受一次硬化剂治疗之后得到立竿见影止血效果，短期内没有再出血，拒绝再次复查，可能会存在遗留的曲张静脉，为日后出血埋下隐患。建议患者进行规律连续硬化剂治疗，直至曲张静脉消失或基本消失。曲张静脉消失的患者建议每12个月进行一次内镜复查，原则上接受硬化剂治疗的患者需要接受终身内镜随访和复查。