食管静脉曲张

肝硬化声像一般指是指肝硬化超声和CT影像学的表现，表现为早期肝脏增大，晚期肝脏缩小，肝脏形态不规则。左右叶比例失调，右叶萎缩，而左叶以及尾状叶代偿性增大。肝被膜不光滑，肝实质回声增粗不均匀，呈结节感。在CT上也是结节感比较明显，同时伴有肝裂的增宽，由肝脏萎缩造成。尤其在增强CT上可以看到门静脉增宽、脾脏增大。如果门脉高压比较明显，还可以在增强CT上看到胃底和食管静脉曲张，表示门脉高压比较明显，而且患者消化道出血风险比较大。彩超也可以看到脾脏增大，脾脏门静脉即脾静脉迂曲、增粗，甚至部分患者会有腹水，在肝周和腹腔会有液性暗区。

X线钡餐检查的禁忌症如下： 1、消化道穿孔； 2、消化道梗阻，尤其是肠梗阻，是禁止进行消化道钡餐检查的； 3、消化道急性出血，如食管静脉曲张破裂引起的食管大出血或者消化性溃疡引起的急性大出血，出血时间在1周内的患者应禁行消化道钡餐检查； 4、消化道瘘，如食管支气管瘘、吻合口瘘； 5、急性胃肠炎； 6、年老体弱、全身状况较差且不能配合的患者； 7、对抗胆碱药物有禁忌症者，如青光眼、前列腺肥大。

上消化道出血主要表现为黑便、呕血，可以根据不同原因给予相应治疗。不同原因治疗疗程不同，主要有以下几点： 1、食管胃底静脉曲张破裂出血，该病出血较迅猛，需要进行积极治疗，例如药物止血治疗以及食管静脉曲张硬化治疗。得到及时治疗患者在1-2天内可以达到止血效果； 2、消化性溃疡治疗，内科药物治疗有效，患者出血可以在1-2天内得到控制。如果属于严重出血，内科治疗效果欠佳者需要进行介入治疗或外科手术治疗，需要尽快给予止血，挽救患者生命。但后续治疗例如溃疡完全愈合需要4-6周时间； 3、急性胃黏膜病变以及食管贲门黏膜撕裂症患者在给予内科药物治疗后，患者在1-2天内可以达到止血效果。

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期最常见并发症，也是致死性并发症。首次出血死亡率可达30%-70%，再次出血死亡率依然可达50%，在临床上其主要表现为呕血或黑便。治疗方法首选内镜下食管静脉曲张结扎术及胃底静脉曲张栓塞术。 胃底静脉曲张栓塞术主要是在胃镜下通过注射针将一种组织粘合剂快速注射到胃底曲张静脉中，此组织胶遇血20秒迅速固化阻塞血管，使出血停止，另外可达到消除胃底曲张静脉作用。对食管静脉曲张，首选食管静脉曲张结扎术，即在胃镜下通过结扎器将曲张静脉吸引，然后释放皮圈，将曲张静脉结扎成一个静脉球，静脉球慢慢缺血、坏死、脱落、最后结疤，达到消除曲张静脉目的。

食管静脉曲张血泡，目前认为是即将出血或出血风险极高的标志，目前通过内镜检查观察食管静脉曲张，通常表现为直条形血管、迂曲或形成血管瘤样的改变，血管上方会出现红色血泡样的改变。通常考虑食管静脉曲张在该区域非常薄弱，黏膜层非常薄，易导致再发出血的情况。这种病变通常要求内镜及时干预，避免大出血的情况出现。干预方法包括内镜下硬化剂注射，以及食管静脉曲张套扎，具体方法根据静脉曲张类型选择，静脉曲张如果呈直条形，能够通过套扎器解决，可通过套扎方式解决，达到理想效果。 若静脉曲张融合成片，在下段已经无法分辨出是否为单根血管，通过套扎效果相对较差，选择硬化剂注射。硬化剂本身对组织有一定损伤，使用的主要目的是通过硬化剂注入到静脉曲张血管内，血管内形成血栓，导致血管闭锁，达到止血的目的。但是硬化剂的注入导致血栓形成有一个过程，因此，在注入过程当中，会出现注射硬化剂的血管针眼出血的情况。根据患者门脉压力大小以及血管粗细情况各有不同。若出现这种情况，有一部分患者的通过压迫针眼，达到慢慢逐渐止血凝血的目的。若止血效果相对较差或血管较粗，注入硬化剂后，在末端注入少量组织胶，封堵针眼，达到止血目的。

内镜下食管静脉曲张套扎术简称EVL，是一种安全有效的治疗食管静脉曲张破裂出血以及预防出血的方法。适用于急性食管静脉曲张破裂出血和药物止血无效者，食管静脉曲张反复出血，全身状况差不能耐受外科手术者，还有食管静脉曲张出血后的择期预防。内镜下食管静脉曲张套扎术可能出现的并发症主要为出血、胸骨后疼痛、穿孔及食管狭窄。 无论操作术中出血还是术后迟发性出血均属于较为常见的情况，发生率约10%-20%。术中出血时医生会采取套扎、硬化剂注射、局部压迫等方法处理。术后迟发性出血可以通过药物在内镜下再次套扎或硬化治疗，或使用三腔二囊管压迫、放射介入甚至外科手术治疗。胸痛一般为一过性可自行恢复，穿孔较为少见。反复多次套扎治疗后可能造成食管瘢痕狭窄，但狭窄一般较轻，可以采用药物或内镜下扩张治疗。内镜下食管静脉曲张套扎术总体安全有效，同时是抢救食管静脉曲张破裂大出血患者极为重要的治疗手段。

治疗效果一方面取决于病人的选择问题，区分适合与不适合手术的患者，适合做EVL手术的患者止血效果相对较好；另一方面与治疗医生的操作经验有较大关系，对于操作熟练的内镜医生，手术效果有较好的保障。在治疗过程中选择采取什么方法止血，预防、消除曲张的静脉，做二级预防，根据患者的具体情况而决定手术方式，以期达到最好的治疗效果。 内镜下食管静脉曲张套扎术，能够有效的控制急诊出血，急诊出血的控制率、止血率可以达到86%-91%，食管静脉曲张的消失率从55%-90%不等。内镜介入治疗是治疗食管-胃底静脉曲张出血行之有效的方法，同时也是专业技术性强、充满风险的操作治疗技术。

上消化道出血主要是指食管、胃及十二指肠出血，如果病人出现消化道出血，首先需禁食水，并拨打120急救送往医院，因为在去医院的过程中，如果自己去医院，路上还可能会发生大出血，可能危及生命。到了医院以后，医生首先需要建立静脉通路，而在急救车上可能就已经建立静脉通路。并且需监测患者生命体征，如果患者出现血压下降，及时保证基础血容量非常重要，必要时需给予输血治疗。 而针对出血进行治疗，最重要的就是应用抑酸药。无论是食管静脉曲张破裂出血，还是溃疡出血，应用抑酸药可以使出血能够尽快的停止，尤其是溃疡出血。并且需询问病人病史，是否存在肝硬化病史，之前是否出血。如果患者以汹涌呕血为主要表现，则考虑食管静脉曲张破裂出血可能性更大，并且需要应用相应药物，比如降低门脉压的药物，如奥曲肽等等。如果病人以便血为主要表现，溃疡出血的可能性更大，溃疡出血如果非常严重也可以表现为呕血。若由于急性胃黏膜病变导致出血，应用抑酸药也可以治疗。并且需尽快应用止血药物，还有需要完善急诊内镜检查，通过内镜判断出血部位以及出血性质。有些病人通过内科治疗止血效果不好，也可以通过内镜进行止血，比如溃疡可以通过止血夹止血或者注射一些止血药物。食管-胃底静脉曲张破裂出血可以通过套扎、硬化剂治疗以及注射组织胶起到止血的目的。如果上述方法效果都不十分理想，活动性出血还在继续，还可以于介入科进行相关静脉或动脉栓塞以及外科手术治疗。

非食管静脉曲张出血是指除食管胃底静脉出血以外的出血情况，例如最常见为消化道溃疡出血、血管畸形破裂出血。对于非食管静脉曲张出血，内镜治疗起效迅速，疗效确切，可以明显降低患者再出血发生率，减少输血量，降低外科干预概率。 非食管静脉曲张出血一般会常规应用质子泵抑制剂、止血药物给予治疗。但在内镜下可以发现出血分级从Ⅰa-Ⅱb的情况，例如病变一直渗血或存在血漏的血管，或喷血。这种情况药物治疗一般不能及时起效，需要进行内镜下止血治疗。现在常用内镜止血方法在病变局部进行药物注射治疗，利用缩血管药物进行注射或电凝止血。最常用为机械止血，即利用血管钛夹将病变夹闭，疗效较为显著。

食管-胃底静脉曲张是一种严重疾病，治疗包括以下两个方面： 1、预防食管静脉曲张发生出血； 2、出血后预防再次出血。 针对预防食管静脉曲张发生出血，方法主要有药物治疗。口服心得安，即普萘洛尔等药物让门脉压力降低，进而预防食管静脉曲张破裂导致出血。也可针对内镜下硬化和套扎进行治疗，让食管静脉曲张消除以预防出血。食管静脉曲张出血后，预防再次出血的治疗主要有以下几个方面： 1、内镜下做硬化和套扎治疗，将曲张食管静脉消除； 2、手术做脾切除加分流术和断流术进行预防； 3、介入下方法，即TIPS，经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术，为一种特殊介入手术治疗。 所以食管静脉曲张出血预防包括预防初次出血，主要是内镜下治疗和口服药物。其次为预防再次出血，主要是内镜介入和手术方法。