食管静脉曲张

非食管静脉曲张出血是指除食管胃底静脉出血以外的出血情况，例如最常见为消化道溃疡出血、血管畸形破裂出血。对于非食管静脉曲张出血，内镜治疗起效迅速，疗效确切，可以明显降低患者再出血发生率，减少输血量，降低外科干预概率。 非食管静脉曲张出血一般会常规应用质子泵抑制剂、止血药物给予治疗。但在内镜下可以发现出血分级从Ⅰa-Ⅱb的情况，例如病变一直渗血或存在血漏的血管，或喷血。这种情况药物治疗一般不能及时起效，需要进行内镜下止血治疗。现在常用内镜止血方法在病变局部进行药物注射治疗，利用缩血管药物进行注射或电凝止血。最常用为机械止血，即利用血管钛夹将病变夹闭，疗效较为显著。

食管胃底静脉曲张的治疗方法如下： 1、原发病治疗：如为酒精性肝硬化，需戒酒治疗。病毒性肝炎引起的肝硬化门脉高压、食管静脉曲张，需进行抗病毒治疗，减轻或延缓食管静脉曲张发展； 2、食管静脉曲张治疗：预防性治疗，分一级、二级预防。一级预防推荐药物治疗，如非选择性β受体阻滞剂。亦可采取内镜下静脉套扎治疗。二级预防目的为预防再次出血，选择内镜下静脉套扎治疗、硬化治疗、组织胶注射治疗、X线介入治疗等。

食管静脉曲张实施血管套扎的优势如下： 1、肝硬化门脉高压且食管静脉曲张，随时发生出血风险者，可通过套扎治疗，预防出血； 2、已发生血管破裂者，经静脉套扎，可阻止再次发生出血； 3、急性出血，出血后24-48小时内治疗，95%以上患者可得到有效救治，挽救患者生命； 4、减少出血次数，减轻肝功能损坏，有利于延长患者生存期。

胃底静脉曲张和食道静脉曲张有所不同，一般胃底静脉曲张分成GOV和IGV两大类，即为食管胃底静脉曲张和孤立的胃底静脉曲张。胃底静脉曲张现在的治疗方法，指南上推荐组织胶注射治疗，一般不推荐套扎疗法。但是也有医生在做套扎疗法，报道的效果也不错，但它不是主流的胃底静脉曲张的治疗方法。如果是食管静脉曲张，根据文献的记载和临床经验来看，治疗次数一般是2-4次。治疗次数少，1次基本上也可以达到静脉曲张消失或降低到一度以下的疗效；治疗次数多的，也有做5-6次的。

内镜下可进行食管静脉曲张套扎术，1989年美国的斯蒂格曼教授将此手术应用于临床，至今已有30年，临床实践证明，内镜下食管静脉套扎术简便、有效，并发症较少，属于国外和国内指南中首选的食管静脉曲张治疗方法。食管静脉曲张套扎术费用与耗材质量有关，目前该手术使用多环套扎器，根据耗材不同，价格不一。

约5%-33%的门脉高压症患者会出现胃底静脉曲张，多继发于各种肝病引起的肝硬化终末失代偿期，较食管静脉曲张发病率少。若为门脉高压导致胃内血管回流障碍出现静脉曲张，在病因没有去除前不会自愈。肝硬化无法逆转，出现胃底静脉曲张后可进行肝移植治疗，所以肝硬化所致胃底静脉曲张无法自愈。 部分胃底静脉曲张见于左半门脉高压症，由于脾静脉狭窄或梗阻导致区域性门脉高压，临床较为少见，表现为孤立性胃底静脉曲张。急慢性胰腺炎、胰腺肿瘤导致门脉血栓形成是左半门脉高压症的常见病因。脾切除或部分脾栓塞治疗后区域性门脉高压可能缓解，此类病因所致的胃底静脉曲张可能消退。

胃底静脉曲张分为食管-胃底静脉曲张和孤立性胃底静脉曲张。常见胃静脉曲张多是食管-胃底静脉曲张延伸到胃发生静脉曲张，分为沿小弯侧延伸的Ⅰ型以及沿大弯侧延伸的Ⅱ型。Ⅰ型最为常见，Ⅱ型通常在内镜下表现为更长、更迂曲的静脉。孤立性胃底静脉曲张不伴有食管静脉曲张，单纯位于胃底称为Ⅰ型；位于胃体、胃窦以及幽门处，为Ⅱ型。 胃底静脉曲张发生出血概率比食管静脉曲张高，确诊需要依靠内镜检查。胃静脉曲张出血危险因素包括静脉粗细、形态、肝功能Child分级和内镜下是否存在红色征。最直观判断方法是观察内镜下曲张静脉的粗细以及有无团流样改变等表现。

胃底静脉曲张破裂出血治疗包括药物治疗和内镜下治疗，具体如下： 1、出血急性期需要针对出血应用止血药物，如PPI，即质子泵抑制剂，降低胃内酸度，以利于自身止血机制发挥作用，还可应用降低门脉压的药物等； 2、如果患者存在休克表现，要进行输血、补液、扩容的治疗； 3、出血急性期时内镜下止血属于切实有效的方法，最常见伴有食管静脉曲张，多采用组织胶加硬化剂注射栓塞治疗。 以上方法都是阻断曲张破裂静脉血流，从而进行止血。因为胃底静脉曲张是门脉高压症的表现之一，所以胃底静脉曲张根本治疗在于处理引起门脉高压症的病因，即肝硬化。

胃底静脉曲张跟食管静脉曲张实际是一回事，只不过发生的部位不一样，但血管来源一样，是因为肝硬化门静脉高压。正常情况下，通过肝脏的血液回流困难，则会通过侧支循环回流到大循环。其中血管在胃走向通过胃底，再往上流到食管静脉，所以比较严重的病人可以在胃底就看到静脉曲张。静脉曲张跟食管静脉曲张发生的机制是一回事，都提示肝硬化门静脉高压。 还有一部分病人是因为出现局限性门静脉高压，所谓局限性门静脉高压往往都是胰腺病变的病人，特别是胰腺发生炎症的病人。在局部胰尾的部位，也就是在胃底和脾脏附近形成局部门静脉高压，在胃镜下可以表现在胃底局部形成门静脉高压。此时候不是肝硬化所引起，而是由于胰腺炎导致的局限性门静脉高压。

胃底静脉曲张跟食管静脉曲张一样，通过组织胶的注射治疗，大部分静脉可以塌陷，而且发生再发的机会相对要少。一旦再发，还可以通过组织胶的方式。最好的治疗手段还是通过介入治疗，通过TIPS安置血管支架，分流血液，使门静脉压力降低。同时把胃冠状静脉形成的侧支循环的静脉用弹簧圈堵住，以后再发生食管静脉曲张的机会大大降低。食管静脉曲张和胃底静脉曲张的危害主要在于大出血，患者的死亡率非常高，第一次出血可以达到30%。所以治疗的目的是减少压力，减少静脉曲张，最终达到减少出血的目的。 第一个方式是堵，食管静脉曲张通过套扎、硬化剂治疗，而胃底静脉曲张往往采用组织胶注射的方式，把曲张静脉堵死。第二个是疏堵结合的方式，通过血管介入治疗，疏通肝脏、门静脉和腔静脉之间压力，同时通过通道的建立，把侧支循环的静脉用弹簧圈栓塞住。这样才是最根本的解决食管静脉曲张和胃底静脉曲张的方法，降低压力可以达到减少出血和延长病人寿命的目的。