食管裂孔疝

发生食管裂孔疝的原因，通常有以下几种：1、先天性因素：部分孩子出生便有食管裂孔疝，导致反流、呕吐、吐奶，影响其发育，这部分孩子是由于先天食管裂孔发育较差，局部肌肉较薄弱。正常情况下，食管裂孔在一元硬币大小，若先天膈肌薄弱导致食管裂孔增大，由于腹压高于胸腔压，便会将胃向胸腔挤压，使胃向上滑入到胸腔，便形成食管裂孔疝；2、后天性因素：肥胖及腹压增高的患者易出现，肥胖患者腹压由于脂肪过多堆积，便会将胃向胸腔挤压，久而久之便形成食管裂孔疝，同理如慢性咳嗽、便秘患者，腹腔长期在高压状态，也会出现食管裂孔疝。一旦出现食管裂孔疝，患者会表现为反酸、烧心症状，部分患者出现胸骨后疼痛、打嗝，大疝还会造成贫血、呼吸困难。还有部分患者类似于冠心病、胸疼的症状。

腹腔镜食管裂孔疝手术，为微创手术，需在全麻下进行，主要手术步骤如下：1、建立气腹：在全麻后要先为患者建立气腹，通常微创手术第一步均要建立气腹。只有建立气腹后，才能让腹部呈现出较大的空间，腹腔镜才能观察清楚患者的脏器；2、观察裂孔：随后需在腹部打4个0.5-1cm的小口，伸入腹腔镜观察食管裂孔，探查食管裂孔疝的类型，为Ⅰ型滑疝、Ⅱ型旁疝、Ⅲ型巨大疝，还是Ⅳ型混合疝；3、修补裂孔：可以用0.5cm和1cm的小口，进入腹腔镜的器械，从而游离食管裂孔。通过游离食管裂孔，将疝入胸腔的食管裂孔疝的疝内容物，如胃、肠管，顺利还纳回腹腔，随后将食管裂孔修补到正常大小；4、固定补片：对于较大的裂孔疝，建议在单纯缝线修补后，应再用补片，加强食管裂孔的强度，避免以后复发；5、胃底折叠：在固定完补片后，按照患者反流、烧心的严重程度，再行完全或部分的胃底折叠术，手术时间通常在1个小时左右。

食道裂孔疝通常指食管裂孔疝。食管裂孔疝是消化科比较常见的现象，食管裂孔疝没有生命危险，不要过度担心。食管裂孔疝主要是指患者的食管与胃的交界处，即贲门松弛，膈肌孔松弛后部分胃可以疝到胸腔，有时还能回到腹腔，这就是食管裂孔疝。食管裂孔疝是引起胃食管反流的结构性原因，较多食管裂孔疝的病人可以表现为反酸、烧心，还可能会有食物反流、打嗝、嗳气等，通常可以通过胃镜以及上消化道造影，来较好的判断是否有食管裂孔疝。如果病人的食管裂孔疝比较严重，胃组织疝到胸腔里可能会引起胸闷、憋气症状，此时可以通过上消化道造影判断是否有这种情况。一般如果有食管裂孔疝，可以按照胃食管反流来治疗，建议病人避免辛辣、刺激、较甜的食物，而且不要吃太饱，避免吃完饭后立刻平卧，这样都容易加重反流。

滑动性食管裂孔疝的危害，主要是胃食管的抗反流机制遭到破坏，遭到破坏以后引起胃食管反流；另外进食后发生呕吐，严重的甚至可以发生反流引起窒息，引起呕吐物、胃酸进入到气管，引起肺炎、反复肺炎，部分孩子还是有比较大的危险。所以，建议在滑动性食管裂孔疝，采取保守治疗期间，一是少食多餐，不要过饱的喂，避免引起呕吐；二是进食之后可以改变体位，使其处于竖立位的状态，可以拍背促使食物从胃进入到小肠，避免胃内容物反流进入食道、气道。如果反流特别严重的滑动性食管裂孔疝，建议早期手术，避免导致严重的后果。

食管裂孔疝可以分3型或者4型，食管裂孔疝主要有滑疝、旁疝、混合型疝。也有的分4型，还包括巨大型食管裂孔疝。旁疝、混合型疝和巨大型食管裂孔疝，几乎没有自愈的可能性，都需要手术处理。一部分滑疝的患者存在有自愈的可能性，但有相当一部分的新生儿，因为食道下端的发育不完善，可能存在一定程度的轻的滑疝。随着生长发育可能得到改善，会有自愈的机会。所以，对于滑疝的新生儿，如果临床上不是特别严重，能够进行正常的喂养，可以采取保守治疗，大部分能得到自愈。但严重的滑疝，如果影响到生长发育，出现严重的食管炎、反复肺炎、体重不升，建议尽早手术。

膈疝是指膈肌由腹腔向胸腔突出，症状轻时可以不做特殊处理，改善生活方式、尽量减少饱餐等情况即可。因为胸腔腹腔之间存在膈肌隔离，而人体的食管、胃以及部分血管，如主动脉、下腔静脉等上下连通，所以该处存在先天性裂隙，最常见食管裂孔疝则在该空隙逐下渐增大，食管、胃的疝会进入胸腔造成反流症状。 若症状较明显时，需要控制反流。如控制胃酸量、减少进食量等规范的内科治疗。如果内科治疗无效或症状极其明显，建议通过手术治疗。手术方式可以为传统开腹，但目前更多的是选择腹腔镜手术，腹腔镜手术属于微创手术，且效果较好。若患者出现外伤性膈疝，即外伤造成膈肌的薄弱或撕裂，此类患者需要通过手术进行治疗。

先天性膈疝主要是由于胚胎发育异常，导致膈肌缺损，腹腔脏器疝入胸腔以及肺发育不良。先天性膈疝对于心肺功能和全身情况可造成不同程度影响，属于新生儿极危重症之一。根据报道，先天性膈疝病死率可达到40%-60%，主要死亡原因是因为先天性膈疝合并有肺发育不良。根据发生部位，可以分为胸腹裂孔疝，占85%-90%，以及胸骨后疝，约占2%-6%，食管裂孔疝，仅占极少数一部分。先天性膈疝通过临床确诊以后，还是以手术修补为主。 先天性膈疝临床表现为疝入内容物出现相关表现，可以出现腹部一些症状，比如腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等。疝入内容物压迫肺组织，可引起相应临床表现，包括呼吸困难、气促等，严重者可出现紫绀，甚至休克。由于患儿肺发育不良，可出现呼吸道相应症状。

膈疝是内疝的一种，系腹腔内或腹膜后脏器或组织通过横膈的先天性或获得性缺陷，比如创伤性裂口进入胸腔内，而形成膈疝，以食管裂孔疝最多见，其次为创伤性和先天性膈疝。其中先天性膈疝是一种较少见的疾病，常见为胸腹裂孔疝和胸骨旁疝，而膈肌中心部和心包部膈疝比较罕见。膈疝的症状常不典型，使迟发性膈疝得不到早期诊断，早期治疗，并且疝入的器官可发生绞窄，甚至坏死，患病率和病死率均大大增加。膈疝的临床表现多种多样，与其类型、移位腹腔脏器的性质、数量和速度、空腔内脏是否并发扭曲或狭窄，以及肺发育不良的严重程度有关，可表现为呼吸系统或消化系统症状，也可以无任何临床症状，以胸痛为主要表现，常伴有腹痛、恶心、呕吐、便秘或呼吸困难等。以腹痛为主要表现时，伴有呼吸急促或恶心呕吐、腹胀、停止排便等，也可以有腹痛、恶心，或上腹痛、消化道出血、咳嗽咳痰、胸闷等为首诊症状。部分患者无症状，在诊治其他疾病时发现。

膈疝的治疗，根据分类而有区别。成年人的食管裂孔疝往往症状不重，无消化道梗阻症状，可以保守治疗。保守治疗包括减肥、不饱食。睡觉宜头高位或右侧卧位，减少腹腔内压力，酌情使用抑酸药，及保护胃黏膜的药物。先天性膈疝常因疝孔较大、疝内容物较多，原则上均应手术治疗。但特别要一提的是婴幼儿膈疝，尤其是胸腹裂孔疝，往往合并肺发育不良。患儿年龄越小，病情越重。目前认为病死率的主要相关因素是肺发育发育不全，以及持续性肺动脉高压。因此手术时机的选择，应从尽早急诊手术转为改善肺功能，降低肺动脉压力后，再择期手术。创伤性膈疝原则上是早期发现、早期诊断、尽早采取手术治疗。膈疝的外科治疗原则为回纳疝囊，修补膈肌薄弱处。近几年随着胸腔镜技术的应用发展和成熟，不少学者都已经尝试将胸腔镜技术应用于膈疝的外科治疗中。

胸痛是各种因素所刺激胸部感觉神经发生痛觉冲动，传导到大脑中枢引起。引起胸痛原因如下： 1、胸壁疾病，如胸壁带状疱疹、肋软骨炎、肋间神经炎； 2、呼吸系统疾病，如肺炎、肺结核、肺癌、肺栓塞、气胸、胸腔积液； 3、心血管系统疾病，如冠心病、心肌病、主动脉夹层； 4、纵隔疾病，如纵隔炎、纵隔气肿； 5、消化系统疾病，如食管炎、食管裂孔疝、消化道溃疡等； 6、其它，如膈下脓肿、痛风、多发性骨髓瘤都可引起胸痛。 不同病因所引起胸痛的部位、性质有所不同。肋间神经炎疼痛沿着肋间神经走行，为阵发性灼痛或刺痛；气胸、胸膜炎疼痛是发生在患侧，以整侧胸痛，常呈撕裂疼痛，与呼吸关系比较密切；心绞痛、心梗的胸痛主要发生在心前区或胸骨后，心绞痛多为压迫感、紧缩感，急性心梗疼痛更加剧烈，伴有恐惧、濒死感；主动脉夹层患者表现为突发胸背部难忍性、撕裂样疼痛；食管炎患者表现胸骨后烧灼感。