风湿性心脏病

脑血栓形成和脑栓塞均属缺血性脑梗死，是局部脑血流障碍后，供应区域脑组织神经元细胞缺血、缺氧性坏死，出现的局灶性神经功能缺损症状。 二者病因不同，脑血栓形成主要是原位血栓，即动脉粥样硬化斑块逐渐增大，使血管管腔狭窄、血流供应减少、血管闭塞，导致缺血性卒中。脑栓塞主要是其他来源的栓子通过血流运输至局部脑血管后，堵塞血管引起血流障碍。常见脑栓塞栓子的来源主要是心源性栓子，如心律失常或风湿性心脏病患者，还有脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞、癌栓等。

三尖瓣重度反流是三尖瓣膜重度关闭不全而引起的，心脏收缩的时候有大量的血从右心室反流到右心房会引起严重右心衰。主要临床表现，食欲不振、乏力、双下肢浮肿，甚至有胸腔积液、腹腔积液等。 引起三尖瓣关闭不全的病因，大部分多数是由于风湿性心脏病、三尖瓣膜退行性变化，其次还有一些免疫系统疾病引发瓣膜关闭不全，还有感染性心内膜炎也会引起三尖瓣膜关闭不全。 如果发现三尖瓣重度反流，要积极寻找病因、积极治疗病因，病因消除以后三尖瓣重度反流症状一直存在，就要进行外科瓣膜置换术或者瓣膜成形术。

三尖瓣关闭不全大多数是因为感染性心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、肺心病，即慢阻肺。三尖瓣关闭不全主要症状是乏力、腹胀、心功能不全，这样的患者正常就需要通过换瓣手术进行治疗。如果患者的症状轻微，可进行内科保守治疗，即通过药物治疗改善心功能，不需要进行手术。如果患者合并有房颤，甚至血栓，可能需要进行手术治疗。三尖瓣成形术目前有三种形式，一般在心外科进行。三尖瓣置换术，也是一种治疗方法。

二尖瓣、三尖瓣关闭不全，可见于老年性退行性瓣膜病、风湿性心脏病，以及心肌病等相关疾病。二尖瓣、三尖瓣关闭不全，早期尤其是轻度关闭不全时，多无明显症状。患者随病情进展可出现代偿性左右心室肥大，活动后心悸、心慌等不适。病程中晚期尤其是中量或大量反流患者，二尖瓣、三尖瓣关闭不全可出现心力衰竭。二尖瓣关闭不全患者可出现左心衰竭，表现为不同程度的肺淤血，可出现呼吸困难，早期可出现劳力性呼吸困难，病程进展可出现静息下呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难，并可表现为心脏排血减少相关症状，出现乏力、头晕等诸多不适。三尖瓣关闭不全可出现右心功能不全，主要表现为体循环淤血，出现颈静脉怒张、胸腔积液、腹腔积液、心包积液，以及双下肢水肿等相关体征。对于二尖瓣、三尖瓣关闭不全患者，应积极明确病因，治疗原发疾病，延缓病程进展，改善预后。

脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常差值约为40-50mmHg，如果大于60mmHg，称为脉压差增大，小于20mmHg称为脉压差减小。脉压差增大主要见于主动瓣关闭不全、主动脉硬化、甲亢、严重贫血、风湿性心脏病、高血压心脏病、先天性心脏病等，脉压差过大会对心血管系统产生不良影响，因此应引起重视。 老年人脉压差大，血压调节功能减退，使用降压药时需从小剂量开始，达到有效治疗剂量之后再维持治疗。后期需根据具体情况调整药物剂量，可选用时效长、降压平稳、副作用较小、对心脑血管具有保护作用的药物。除药物治疗外，保持健康生活方式对于防治高血压较为重要。饮食应该低盐低脂，避免情绪变化，还要注意控制体重，进行适当运动，同时还应该检查有无合并血糖、血脂升高，如果存在升高情况，应积极治疗。

主动脉瓣关闭不全分先天性和后天性两种。少数患者是先天性主动脉瓣关闭不全，二叶主动脉瓣是最常见的先天性主动脉瓣畸形，容易导致主动脉瓣的狭窄或关闭不全。多数患者由后天病因引起，如风湿性心脏病，较为常见；感染性心内膜炎，如主动脉瓣被感染破坏出现畸形；以及主动脉瓣环扩张症，最典型的病因是马凡氏综合征，引起主动脉根部扩张，导致主动脉瓣关闭不全；其它病因还有梅毒感染、高血压、创伤及老年性主动脉瓣环退行性变。

主动脉瓣流速增快常见原因为主动脉瓣缩窄，主动脉缩窄的原因如下： 1、风湿性心脏病可导致主动脉瓣瓣口面积缩小，导致血流通过时速度加快，即血流增快； 2、老年瓣膜病造成瓣叶发展不均匀，出现瓣叶硬化，甚至钙化，导致主动脉瓣狭窄，狭窄发生后会出现主动脉瓣流速增快。所以心脏超声报告上经常描述为主动脉瓣流速增快，实际结论是主动脉瓣狭窄。 狭窄包括轻度、中度、重度，跨瓣压差在30mmHg以下为轻度，30-50mmHg是中度，超过50mmHg，甚至60mmHg是重度。主动脉瓣的狭窄达到重度时就需要干预，如内科干预、外科干预，最常见的外科治疗方法是主动脉瓣置换。

二尖瓣是心脏里一个瓣膜，通俗讲是一个相当于阀门的结构。正常二尖瓣功能是保证血流方向，只能从心房往心室单方向流动，不能倒过来流动。 在有些病理情况下，二尖瓣可能会发生关闭不全，会发生反流，就是个反向从心室到心房的流动。导致二尖瓣关闭不全原因比较多，比如风湿性心脏病、二尖瓣瓣下装置腱索断裂。 一些特殊情况，包括心内膜炎、细菌感染破坏等，还有严重冠心病，长期心肌缺血引起心室扩大，心室扩大后，瓣膜过大，造成二尖瓣相对关闭不全；还有一些少见情况，比如心肌病心室扩大，心室收缩力下降后出现瓣膜关闭不全等。 二尖瓣关闭不全治疗要根据病因和程度选择合适方法，如果有些病因能够治疗，可以通过手术治疗，还有一些病因，比如心肌病等，可以通过药物治疗。

二尖瓣关闭不全术后有一定复发率，与瓣膜病理特点、病因、医生技术、技巧有关。瓣膜成形术后，可有轻度或中度瓣膜关闭不全，对生活质量影响不大，但如果为进行性加重的关闭不全，可能再次出现手术指征。其复发率还与瓣膜病病因影响比较密切，如为退行性病变、腱索断裂则采取瓣膜成形术较容易；若为风湿性心脏病或瓣膜黏液变性，瓣膜成形术难度较高，复发率也会增高。

瓣膜性心脏病，尤其二尖瓣关闭不全患者，治疗原则是尽量进行修复手术，如果实在不能修复，可采取人工瓣替换治疗。二尖瓣关不全常见的病因有以下四类： 1、风湿性心脏病； 2、退行性变，现在步入老龄化社会，退行性变者越来越多； 3、自体免疫性疾病，如马凡氏综合征、白塞氏病； 4、感染，细菌感染，如细菌入血后造成瓣膜毁损。 二尖瓣关闭不全的患者可有以下治疗方法： 1、风湿性心脏病患者：在中国最常见，如果对瓣膜影响小，可以修复，如果对瓣膜结构影响较大，需把原来的毁损瓣叶换成人工瓣。一般风湿性心脏病对瓣叶结构影响大，病变厉害，所以大多风湿心脏病患者采取换瓣治疗； 2、退行性变患者：如局部腱索断裂或者感染性心内膜炎，局部穿孔，修复与换瓣手术结果完全不同。如果瓣膜能修复，可用患者自身瓣膜修复，如果效果好，生活质量和预期寿命，可以接近甚至完全达到正常水平。 换人工瓣后，如果换机械瓣，需要长期服用抗菌药，而服用华法林易引起出血，会降低生活质量，并且抗凝，还会引发相关并发症。生物瓣有寿命，大概几年或者10年后需要面临二次手术。