风湿性心脏病

心脏彩超在临床上属于广泛运用的检查，特点是无创性、价格比较低，而且是比较实用的检查。在判断心脏瓣膜病中心脏彩超地位很高，对心脏瓣膜及心脏结构、功能很敏感。在心脏瓣膜病方面，经过心脏彩超可以看到瓣膜有没有钙化、粘连、赘生物，以及瓣膜有没有狭窄或者关闭不全等。 若存在风湿性心脏病，做心脏彩超可以看到二尖瓣增厚、瓣膜狭窄。老年退行性心脏瓣膜病，检查心脏彩超可以看到瓣环钙化、瓣膜关闭不全等情况。还有一种情况是感染性心内膜炎，可以看到心脏瓣膜有赘生物，通过以上情况判断患者瓣膜的情况。手术当中可以通过B超判断瓣环大小，如果进行瓣膜置换，可以在体外进行观察瓣膜瓣周有没有残余分流，达到判断手术是否成功的目的。

二、三尖瓣反流不会自己恢复，究其原因，主要见于风湿性心脏病、冠心病、心脏外伤或者感染性心脏疾病。 二、三尖瓣反流会导致心脏扩大或者心房扩大等，引起一系列症状，病人会有胸闷气短，需尽早做心脏超声评估二尖瓣、三尖瓣反流程度以及有无心律失常。还要通过心电图观察心脏二、三尖瓣反流情况，决定干预二尖瓣或三尖瓣关闭不全的时间。最常见的处理方法包括二尖瓣成形术、三尖瓣成形术，病人受益较大且不需长期应用抗凝药。

心脏有四个瓣膜，二尖瓣病变最常见，风湿性心脏病导致二尖瓣病变可能需要换瓣，但风湿性心脏病二尖瓣修复也较多，如主动脉瓣同时出现问题，也需更换，二尖瓣、主动脉问题可导致三尖瓣关闭不全，三尖瓣也需修复。 开胸更换一个瓣膜的手术时间三个小时左右，如更换两个瓣膜加修复一个瓣膜，可能需要四个小时，如病人心功能较差，需体外循环，手术时间也会延长。病人心功能差，需用体外循环帮助心脏慢慢独立，术后早期心脏功能不全，不能满足身体需要，体外循环类似人工心脏，可帮助患者恢复体力，满足全身需要。

二尖瓣狭窄的原因包括先天性和后天性两种，先天性的狭窄往往伴有瓣膜的发育不良，同时合并房间隔缺损，称之为鲁登巴赫综合征；后天性为瓣膜钙化或风湿性心脏病引起的瓣膜纤维化、腱索的挛缩，导致瓣膜开放受限。 超声心动图中可以看到二尖瓣口开放受限，M型二尖瓣呈城墙样的改变，可能伴有关闭不全、二尖瓣口反流比较多、左房增大、血流淤积，可能伴有左心耳或者左房内的血栓形成。狭窄严重的时候右心增大导致三尖瓣环扩大、三尖瓣关闭不全，狭窄程度是通过二尖瓣口的开放面积来进行衡量的，瓣口面积小于1.5cm^2的为重度狭窄，1.5-2.0cm^2为中度，大于2.0cm^2为轻度。轻症反流不多者，可以进行球囊扩张术把狭窄的二尖瓣口扩张开，重症伴有较多反流的则需要外科手术换瓣治疗。

妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，是孕产妇死亡的主要病因之一。妊娠合并心脏病在我国孕产妇死亡率中高居第二位，位居非直接产科死因的首位，我国发生率约为1%。 诱发因素有肺部感染、贫血、肺动脉高压、过度劳累、极度的情绪变化、高血压、蛋白质缺乏、心房颤动等，有以下情况在孕早期建议终止妊娠： 1、心功能在三级以上者； 2、既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰； 3、风湿性心脏病中，有中重度二尖瓣病变、肺动脉高压者或紫绀性先心病； 4、患有活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者； 5、有严重的先心病、心脏病及心肌炎，具体需要到医院就诊，做详细的检查，明确诊断后权衡利弊，慎重选择。 此外，由于妊娠子宫增大、血容量增多，加重心脏的负担，分娩时子宫及全身骨骼肌收缩，使大量的血液冲向心脏，产后循环血量增加，均易使有病变的心脏发生心力衰竭。同时由于长期慢性缺氧，导致胎儿宫内发育不良和胎儿宫内窘迫，目前在妊娠合并心脏病患者中，先天性心脏病占35%-50%，位居第一位，其余依次为风湿性心脏病、妊娠期高血压性心脏病、围产期心肌病、贫血性心脏病及心肌炎等。

风湿关节炎主要是由于溶血性链球菌感染，进而引发免疫反应所致。常规认为但凡出现关节的疼痛、肿胀，便患有风湿性关节炎，主要由于年龄增长，同时受到潮气、寒气侵袭所致，其实这属于错误观念。风湿性关节炎主要是因为溶血性链球菌的细菌感染后，在体内产生溶血性链球菌的分泌物或者代谢产物，从而诱发人体产生免疫反应。这种免疫反应会攻击关节软骨、关节滑膜等自身组织，主要表现为关节肿胀、疼痛、活动受限，急性期还会伴随发热。除关节症状外，还会引起心脏瓣膜等疾病，表现为风湿性心脏病即风心病，是因为风湿损伤心脏瓣膜而引起的疾病。在疾病治疗过程中，应明确风湿性关节炎的诱发原因，以免影响治疗效果。风湿所引起的关节炎需要用抗生素治疗，主要是青霉素类药物。而退行性关节炎属于受寒冷刺激的关节炎，通过抗生素治疗并没有效果，需要予以非甾体消炎药、氨糖软骨素等。

讲解医师：郭亚平  （主治医师）
就职单位：中国人民解放军第四二一医院心内科
风湿性心脏病的治疗分三个方面：第一方面，对于没有症状的风湿性心脏病的治疗，它的治疗原则主要是保持和增强心脏的代偿功能，一方面应避免心脏过度的负荷，如重体力活动、剧烈运动等；另一方面需要动静结合，适当的要嘱患者做一些力所能及的活动和锻炼，以增强体质，提高心脏的熟背能力。适当的体力活动与休息，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗都是非常重要的。此外还要注意预防风湿热与感染性心内膜炎，合并心衰的时候要使用利尿剂、洋地黄制剂及血管扩张剂等纠正心衰。第二方面，风湿性心脏病的手术治疗，对有症状且有手术适应症的患者，可选择二尖瓣的闭式扩张术或者人工瓣膜置换术。第三方面，风湿性心脏病并发症的治疗，比如心功能不全的治疗，急性肺水肿的治疗和心房颤动的治疗。

小儿多源性房性心动过速又称紊乱性房性心动过速。病理性诱发因素包括风湿性心脏病、心肌炎等疾病，生理性诱发因素包括先天性的心房肌内存在异位传导束及自律性增高的房性心肌细胞等。小儿多源性房性心动过速患者一般通过心电图检查进行诊断，即一个导联出现三种不同形态的P波，无宽大畸形的QRS波。如患者的心室率低于120次/分钟，可进行观察，如心室率较高，可能需谨慎使用洋地黄、乙胺碘呋酮等药物进行治疗。

三尖瓣狭窄包括如下： 1、先天性三尖瓣狭窄：正常三尖瓣具有前瓣、隔叶、后叶三个瓣叶，瓣膜发育时如形成两个瓣叶或瓣叶增厚、腱索或乳头肌发生病变、右心室发育不良等，均可造成三尖瓣的开放受限，导致先天性狭窄； 2、后天性三尖瓣狭窄：较为常见的诱发因素为风湿性心脏病，即风湿性病变引起瓣叶或腱索的粘连，进而造成狭窄，进一步导致右心房增大、静脉压力增高，患者可能表现为肝大、腹水、颈静脉怒张等临床症状。

心脏超声属于常规筛查手段，可引起心脏变化的慢性疾病均应进行超声心动图排查。如高血压、肺心病患者，长时间病变后易引起心脏结构变化；风湿性心脏病易引起瓣膜变化，需要进行序列筛查、识别心脏血栓。此外，先天性心脏病患者需要定期检查疾病，及时得到诊断、治疗。重大手术前、严重外伤后，服用可引起心脏毒性的药物时，均应进行常规超声筛查。心脏超声有助于心脏疾患的鉴别诊断。如冠心病、二尖瓣关闭不全、肥厚型心肌病、心包积液、缩窄性心包炎等，表现为类似的胸闷、憋气、心慌、气短症状，通过超声心动图可以直视病变位置、程度，明确疾病的诊断。